為什么全麻開顱手術(shù)后患者蘇醒期躁動(dòng)
發(fā)生躁動(dòng)的患者，表現(xiàn)為興奮，高度煩躁，強(qiáng)烈掙扎，企圖拔除氣管導(dǎo)管、輸液管、胃管和傷口的引流管，心率增快，血壓升高等。待患者完全清醒后隨訪，大部分患者對(duì)躁動(dòng)時(shí)發(fā)生的事情無記憶，只有小部分患者記起躁動(dòng)時(shí)發(fā)生的片斷。癥狀的輕重演變往往提示病情的好轉(zhuǎn)與惡化。
全麻開顱術(shù)后患者蘇醒期躁動(dòng)的原因有：
一： 顱內(nèi)因素 常見于腦出血、腦外傷、腦組織受損、神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂。絕大多數(shù)患者行為自控能力喪失，在昏迷期過渡到清醒期或發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)出血、腦水腫、腦疝等顱內(nèi)壓增高，容易出現(xiàn)煩躁，繼之躁動(dòng)不安，躁動(dòng)的持續(xù)時(shí)間及程度因患者的體質(zhì)不同而有差別。
二： 各種有害刺激是引起躁動(dòng)的最常見的原因 如氣管導(dǎo)管，疼痛，留置導(dǎo)尿管，留置胃管，各種引流管的刺激。
三：麻醉作用 全身麻醉藥作用于中樞，但對(duì)中樞的抑制程度不一，因此恢復(fù)時(shí)間也不一樣。在某些情況下，患者意識(shí)恢復(fù)后，大腦高級(jí)中樞的功能仍未全面恢復(fù)，影響患者對(duì)感覺的反應(yīng)和處理，這種功能完整性的缺失可以表現(xiàn)為多種形式。如一些藥物的副作用已被證實(shí)，術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可致術(shù)后定向力障礙及躁動(dòng)不安，術(shù)前使用阿托品可致術(shù)后譫妄。吸入麻醉劑如七氟醚對(duì)氣管的刺激作用，及全麻引起呼吸道分泌物增多，氣道不暢通;麻醉藥殘余作用可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，發(fā)生原因可能是呼吸功能尚未完全恢復(fù)，患者煩躁，誤以為是由于氣管導(dǎo)管引起的，如果此時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，患者會(huì)更加煩躁，出現(xiàn)無力咳嗽，舌后墜，呼吸道不全梗阻，是SpO2 下降，出現(xiàn)高碳酸血癥?？沙霈F(xiàn)劇烈的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，并有明顯定向障礙;靜脈麻醉藥如德普利麻、萬可松、米達(dá)唑倫、芬太尼等麻醉劑，都有可能引起術(shù)后精神癥狀。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示靜脈麻醉藥大多在術(shù)后一天內(nèi)代謝，但老年患者及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者易發(fā)，多在術(shù)后1~2天發(fā)生，可持續(xù)3~7天。
四：顱內(nèi)壓增高 是引起患者煩躁各因素中最危險(xiǎn)的一個(gè)，處理不及時(shí)可形成腦疝，危及患者生命。顱內(nèi)壓增高是由于術(shù)前或術(shù)后繼發(fā)性腦出血或腦水腫形成所致。患者表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，身體和四肢不停地扭動(dòng)或抽動(dòng)，嘔吐頻繁。
五： 其他 另外與其年齡、性格、心理壓力過大，文化程度及社會(huì)背景密切相關(guān)。
護(hù)理措施
一：確?；颊甙踩? 當(dāng)手術(shù)結(jié)束患者由手術(shù)室送回病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室，病房接患者護(hù)士需與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士及醫(yī)生一起將患者平行托起平穩(wěn)過床，同時(shí)要注意保護(hù)氣管插管、輸液管、引流管、尿管。胃管等，防止各類管道脫落、扭曲等意外情況的發(fā)生。術(shù)后患者在復(fù)蘇期間，病情千變?nèi)f化，必須嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)安全管理，如使用約束帶、床欄等保護(hù)措施，對(duì)煩躁患者及時(shí)查找原因，有時(shí)同一患者引起煩躁的原因也有多種。同時(shí)觀察患者四肢血液循環(huán)，確?；颊邿o擦傷，使患者安全渡過復(fù)蘇期。
二： 密切觀察病情變化 患者術(shù)后回病區(qū)監(jiān)護(hù)室時(shí)麻醉未醒，意識(shí)、自主呼吸尚未恢復(fù)，帶氣管插管接呼吸復(fù)蘇器，需輔助呼吸，要立即將已經(jīng)準(zhǔn)備好的呼吸機(jī)與氣管插管連接，并觀察患者胸廓起伏情況，聽麻醉師和手術(shù)室護(hù)士交待患者術(shù)中情況并做好詳細(xì)記錄，監(jiān)測(cè)生命體征，同時(shí)注意觀察意識(shí)、瞳孔及肢體的變化，做好頭部引流管、胃管、尿管的清潔消毒處理，翻身搬運(yùn)時(shí)防止扭曲、受壓、脫落，觀察各引流管引流液的顏色、性狀和量并做好記錄。氣管切開患者，要做好內(nèi)套管清潔消毒，局部敷料保持干燥清潔。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
三： 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)加止痛鎮(zhèn)靜藥物，使患者在無痛睡眠狀態(tài)下平穩(wěn)渡過全麻后的煩躁期。患者突然煩躁應(yīng)查找原因，是管道刺激，還是患者的病情變化所致，對(duì)煩躁異常且病狀異常的患者及時(shí)復(fù)查CT 作出綜合分析，對(duì)癥處理。對(duì)患者病情穩(wěn)定，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或止疼劑。防止患者煩躁加速腦細(xì)胞耗氧量，加重腦水腫或繼發(fā)腦出血，使用鎮(zhèn)靜藥期間應(yīng)密切觀察病情變化情況。
四：正確使用約束物 嚴(yán)格遵循煩躁患者的約束制度，約束帶應(yīng)采用棉織物制作，不同的部位有不同的長(zhǎng)度與寬度，接觸皮膚部位應(yīng)附有襯墊。約束松緊以能伸入兩指為宜，并定時(shí)(1 小時(shí)為宜)松解1次，每次10 nin。嚴(yán)格交接班，密切觀察約束處皮膚狀況及約束遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，冬天可戴無指手套，以防著涼，并將身上導(dǎo)管固定于雙手觸及不到的地方，以免患者自行拔除?；颊咚髴?yīng)及時(shí)予以解除，并加強(qiáng)看護(hù)，做好記錄。向家屬做好解釋工作，告知其意義及必要性，取的家屬配合及理解。
五：控制術(shù)后高血壓高血壓是神經(jīng)外科手術(shù)患者在麻醉蘇醒期最常見的并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后麻醉蘇醒期患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)血壓超過基礎(chǔ)血壓25% ～30%、血壓 ≥160/100 mm Hg時(shí)，遵醫(yī)囑給予降壓藥物尼莫地平50 mg靜脈注射，持續(xù)靜脈輸注降壓藥，根據(jù)患者的血壓，用微量泵隨時(shí)調(diào)節(jié)降壓藥的劑量，將血壓控制在理想范圍，預(yù)防高血壓引起的術(shù)野出血和腦水腫等。
六：注意保溫 因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后患者多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)。而寒戰(zhàn)可使機(jī)體的代謝率顯著升高，增加機(jī)體的耗氧量，從而加重心肺負(fù)荷。因此，術(shù)后注意觀察患者的體溫變化，患者體溫過低，應(yīng)及時(shí)用熱水袋進(jìn)行保溫，熱水袋的溫度不超過50℃，并用熱水袋套或毛巾包好，避免與皮膚直接接觸，防止?fàn)C傷。調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被，減少對(duì)流引起的熱量散失，至體溫恢復(fù)正常，寒戰(zhàn)停止。
七：撤離呼吸機(jī)和拔除氣管插管護(hù)理 患者術(shù)后麻醉未醒、自主呼吸未恢復(fù)，帶氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)患者麻醉清醒、自主呼吸恢復(fù)，呼吸平順，監(jiān)測(cè)血氧飽和度>95%，有良好的吞咽和咳嗽反射時(shí)，報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，遵醫(yī)囑撤離呼吸機(jī)，給予氧氣吸入。在撤離呼吸機(jī)的過程中，密切注意患者的呼吸頻率、節(jié)律，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度。撤機(jī)后患者自主呼吸1 h，并可根據(jù)指令睜眼、握手，有嘔吐、吞咽反射，通知醫(yī)生拔除氣管插管，拔管后首先囑患者咳嗽排痰，咳嗽反射弱時(shí)，及時(shí)吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。采用早拔管技術(shù)，患者在一定麻醉深度拔管，拔管前吸凈患者口腔內(nèi)及氣管內(nèi)的分泌物，觀察潮氣量達(dá)到8 ml/kg拔管，拔管前保持呼吸道暢通，為患者的康復(fù)創(chuàng)造良好的條件。
八：心理護(hù)理 患者麻醉清醒時(shí)，在病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室，沒有家屬陪伴，感到孤獨(dú)、恐懼，護(hù)士應(yīng)及時(shí)主動(dòng)與患者交談，告訴患者手術(shù)順利結(jié)束，現(xiàn)在已經(jīng)回到監(jiān)護(hù)室，氣管插管造成的不適和疼痛只是暫時(shí)的，拔除氣管插管后疼痛會(huì)逐漸緩解，使患者心中有數(shù)、安心休息和配合治療。主動(dòng)詢問患者有何需要，及時(shí)給予滿足，從精神、行動(dòng)上給予患者鼓勵(lì)和支持。患者回到病房后，家屬在不影響患者休息的時(shí)候可以與患者交流，了解患者不安的原因，指導(dǎo)患者走出心理陰霾，積極地生活態(tài)度也會(huì)決定患者的恢復(fù)程度。
九：術(shù)后顱內(nèi)出血的觀察 術(shù)后出血的原因很多，呼吸道不暢、二氧化碳蓄積、躁動(dòng)不安、用力掙扎等均可引起顱內(nèi)壓驟然增高，也可造成出血。由于顱腦手術(shù)術(shù)野表面有顱骨覆蓋使得術(shù)后出血觀察困難，術(shù)后出血量較大的，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著出血量逐漸增多顱內(nèi)壓將增高，甚至導(dǎo)致腦疝形成。因此，開顱術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，呼吸道分泌物多的及時(shí)給予吸除，躁動(dòng)不安的不能強(qiáng)行按壓，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血的征象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查頭部CT，同時(shí)做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。
十：傷口及引流管的觀察 注意觀察傷口敷料有無滲血，包扎是否完好，傷口滲血、滲液多的，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，檢查傷口并更換敷料。各種引流管要妥善固定好，注意引流袋的高度，避免受壓、扭曲、打折，保持引流通暢，給患者翻身時(shí)要注意避免牽拉引流管，以免引流管脫出。觀察引流液的色量，并準(zhǔn)確記錄。發(fā)現(xiàn)引流不暢或引流液顏色、量異常時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
全麻開顱術(shù)后蘇醒期有一定的危險(xiǎn)性，在護(hù)理過程中，應(yīng)針對(duì)患者可能出現(xiàn)的術(shù)后高血壓、體溫過低、呼吸道梗阻、顱內(nèi)出血及孤獨(dú)、恐懼心理等，采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，使術(shù)后患者能夠平穩(wěn)安全的蘇醒恢復(fù)。因此，應(yīng)對(duì)患者的病情嚴(yán)密觀察和認(rèn)真分析，確定原因后及時(shí)做出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，提高救治成功率。
