国产视频9l在线观看|亚洲欧美蜜芽tv在线一区|青青热久免费精品视频在线播放|日韩动漫精品一区

肛門直腸是儲(chǔ)存調(diào)節(jié)排便的器官，通過神經(jīng)肌肉的活動(dòng)使肛腸內(nèi)壓發(fā)生變化，驅(qū)動(dòng)糞便調(diào)控排便。

一、肛管直腸壓力的測(cè)定

1、檢查前準(zhǔn)備

患者一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前1～2h囑患者自行排便，以免直腸中有糞便而影響檢查。同時(shí)，不要進(jìn)行灌腸、直腸指診、肛門鏡檢查，以免干擾括約肌功能及直腸粘膜而影響檢查結(jié)果。檢查患者可備衛(wèi)生紙，方便檢查后使用用。

3、檢查方法

(1)肛管靜息壓、收縮壓衣肛管高壓區(qū)長度測(cè)定

患者取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)曲屈，將帶氣囊的測(cè)壓導(dǎo)管用石蠟油潤滑后，輕輕分開臀縫，將導(dǎo)管緩慢插入肛管，使肛管測(cè)壓孔進(jìn)入達(dá)6cm。用儀器定速緩慢拉出測(cè)定。

(2)直腸肛管抑制反射(RAIR)

向連接氣囊的導(dǎo)管快速注入空氣約50ml，使直腸感覺如同糞便的刺激，出現(xiàn)排便反射，儀器記錄放射過程中的壓力變化。出現(xiàn)上述變化即稱為直腸肛管抑制反射。

(3)直腸感覺容量、最大容量及順應(yīng)性測(cè)定

向氣囊內(nèi)緩慢注放生理鹽水，當(dāng)患者出現(xiàn)直腸內(nèi)有異樣感覺時(shí)，注入的液體量即為直腸感覺容量(Vs)，同時(shí)記錄下此時(shí)直腸內(nèi)壓(P1)。繼續(xù)向氣囊內(nèi)緩慢注入液體，當(dāng)患者出現(xiàn)便意急迫，不能耐受時(shí)，注入的液體量即為直腸最大容量(Vmax)，同樣記錄下此時(shí)的直腸內(nèi)壓(P2)。直腸順應(yīng)性是指在單位壓力作用下直腸順應(yīng)擴(kuò)張的能力。

4、肛管直腸壓力測(cè)定的臨床意義

⑴先天性巨結(jié)腸患者直腸肛管抑制反射消失;巨直腸患者直腸感覺容量、最大容量及順應(yīng)性顯著增加;

⑵肛門失禁患者肛管靜息壓及收縮壓顯著下降，肛管高壓區(qū)長度變短或消失;

⑶盆底肌失遲緩癥等盆底肌痙攣性疾病，可見排便動(dòng)作時(shí)肛管壓力不能下降，有時(shí)可見直腸、肛管靜息壓異常，直腸感覺容量及順應(yīng)性改變;

⑷直腸肛管周圍有刺激性病變，如肛裂、括約肌間膿腫等，可引起肛管靜息壓升高;

⑸直腸脫垂者該反射可缺乏或遲鈍;直腸炎癥性疾病、放療后的組織纖維化均可引起直腸順應(yīng)性下降。

⑹肛管直腸測(cè)壓還可以對(duì)術(shù)前病情及手術(shù)前、后肛管直腸括約肌功能評(píng)價(jià)提供客觀指標(biāo)。為臨床上療效判斷提供客觀依據(jù)。

　二、肛管直腸壓力測(cè)定的相關(guān)理論

1、幾個(gè)概念

肛管靜息壓 肛管靜息壓為安靜時(shí)肛管內(nèi)的壓力，主要源于內(nèi)括約肌靜息張力，在肛管內(nèi)呈階梯狀分布，具有不隨意性。正常值4.0～9.3kPa，影響因素較多，不同人種、年齡、性別、體位變化較大，同樣條件下連續(xù)兩次測(cè)壓，首次壓力高于第2次。內(nèi)括約肌長度是通過檢測(cè)肛管靜息壓分布測(cè)得的，正常值為2～4cm。

直腸順應(yīng)性 腸順應(yīng)性是直腸運(yùn)動(dòng)的重要特征，直腸順應(yīng)性反映直腸壁的可擴(kuò)張性能。即腸壁伸展性及儲(chǔ)袋功能狀況，在增加直腸容積過程中同時(shí)檢測(cè)球囊壓力變化測(cè)得的，直腸擴(kuò)張的容積變化，反應(yīng)直腸壓力變化與容積變化之間的關(guān)系。正常情況下當(dāng)直腸充脹，其容量上升為300 mL時(shí)，直腸內(nèi)壓不出現(xiàn)任何變化，甚至反而下降，以維持肛門自制。直到直腸所能耐受的最大容量引起便急感時(shí)，壓力才明顯上升，此種特性稱直腸順應(yīng)性。它是直腸一種反射性的適應(yīng)性反應(yīng)能力。

直腸肛門抑制反射 正常生理情況下，直腸擴(kuò)張由大腦皮層控制，在糞便通過直腸引起直腸擴(kuò)張后引起肛門內(nèi)括約肌(internus anal sphincter, IAS)反射性舒張。Pfefferkorn等[1]報(bào)道80例兒童在全麻狀態(tài)下仍然能測(cè)出直腸肛門抑制反射(rectanal inhibitory reflex, RAIR)，由此可推測(cè)RAIR可能是低級(jí)反射中樞完成的。在一般情況下，RAIR都能測(cè)出。國內(nèi)外目前的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但一般認(rèn)為氣囊50 ml仍不能引出RAIR，看作RAIR消失;若30 ml≤氣囊≤50 ml看作RAIR減弱。(1 Pfefferkorn MD, Croffie JM, Corkins MR, et al. Impact of sedation and anesthesia on the rectoanal inhibitory reflex in children[J])

縮窄壓 縮窄壓為有力縮肛時(shí)最大肛管壓力，正常值13.3～23.9kPa，主要源于肛管橫紋肌的收縮壓力，具有隨意性。當(dāng)受檢者做最大強(qiáng)度的收縮肛門動(dòng)作(提肛運(yùn)動(dòng))時(shí)肛管的壓力，與肛管靜息壓力之差叫做肛管主動(dòng)收縮壓(pressure of voluntary contraction)，代表了外括約肌的收縮力。

直腸感知閾值 直腸感知閾值(rectal sensation threshold)指將氣囊置入受檢者直腸后，患者有感覺的最小的氣囊容積。一般情況下，5~10 ml時(shí)受檢者即有感覺，直腸的這種張力感受器目前定位還不清楚。直腸感知閾值在腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)中的研究最多，大部分文章都報(bào)道IBS的直腸感知閾值是降低的，并且有報(bào)道將直腸感知閾值作為IBS的診斷指標(biāo)特異性是71.8％，敏感性是95.5％[16]。Kwan等[17]報(bào)道在IBS中直腸感知閾值是可變的，與患者不同的生理狀況有關(guān)，例如情緒激動(dòng)和不同的疼痛狀況有不同的直腸感知閾值。

直腸感知閾值降低可見于：(1)功能性消化不良(functional dyspepsia)。Bouin等[18]報(bào)道了30例功能性消化不良患者95％出現(xiàn)直腸感知閾值降低。(2)肛瘺患者瘺管切除術(shù)后直腸感知閾值降低。(3)直腸脫出的患者可測(cè)到直腸感知閾值降低。(4)骨盆放化療后。直腸感知閾值升高可見于骶骨發(fā)育不全[19]和潰瘍性結(jié)腸炎的患者[20]。能降低直腸感知閾值的藥物是5羥色胺4受體阻滯劑替加色羅(tegaserod)[21]，能升高直腸感知閾值的藥物有報(bào)道的是縮膽囊素八肽[22]。直腸感知閾值是直腸神經(jīng)傳導(dǎo)的一個(gè)指標(biāo)，一般情況下與直腸本身的病變和直腸的神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。

直腸最大容量閾值 直腸最大容量閾值(rectal maximum volume threshold)指氣囊在受試者直腸中繼續(xù)擴(kuò)張至患者出現(xiàn)最大便意或有脹痛感時(shí)的氣囊容積。直腸最大容量閾值有一個(gè)一般的正常參考值，國外的報(bào)道一般是男性140~320 ml，女性170~440 ml，國內(nèi)未見大規(guī)模的報(bào)道。閾值升高可見于：(1)先天性巨結(jié)腸[23]。患者的直腸容積可明顯增大，神經(jīng)反射減弱，閾值可明顯增高。(2)特發(fā)性便秘。Liu等[24]報(bào)道了30例特發(fā)性便秘的患者閾值增高。閾值降低可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥及腸易激綜合征等。

Gowers通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)直腸擴(kuò)張后能引起肛管松弛的反射現(xiàn)象，并在人體上證實(shí)了這一反射的存在，這被認(rèn)為是直腸肛管測(cè)壓技術(shù)的最早應(yīng)用，之后，Denny-Brown等進(jìn)一步闡明此反射涉及肛管內(nèi)括約肌，它在截癱病人亦存在，1948年Gaoton通過對(duì)人肛管內(nèi)不同部位的壓力測(cè)定，分析了肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌的壓力變化，指出了肛門內(nèi)外括約肌的壓力變化與直腸內(nèi)壓力變化有著密切關(guān)系，是連續(xù)性的反射性活動(dòng)。

1967年Schnaufer和Lawson先后應(yīng)用直腸肛管測(cè)壓檢查，發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸患兒直腸肛門抑制反射(RAIR)消失，確認(rèn)在本病診斷中有較高的特異性，并以此作為診斷小兒先天性巨結(jié)腸疾病的一項(xiàng)重要的檢測(cè)指標(biāo)，使該項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域當(dāng)中得到了廣泛的應(yīng)用和進(jìn)一步發(fā)展。

自上世紀(jì)80年初，國內(nèi)學(xué)者引進(jìn)并介紹了國外直腸肛管測(cè)壓技術(shù)及其該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，并先后報(bào)道了參照國外測(cè)壓儀器裝置自制測(cè)壓儀器進(jìn)行直腸肛管內(nèi)壓力測(cè)試的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和在各科臨床上尤其是小兒外科的臨床應(yīng)用。

四、測(cè)壓儀的儀器裝置與工作原理

直腸肛管測(cè)壓檢測(cè)裝置包括最基本的兩部分：壓力感受器系統(tǒng)和記錄系統(tǒng)。早期是采用多導(dǎo)生理記錄儀，近幾年來發(fā)展為高分辨率、多通道的肛腸動(dòng)力檢測(cè)儀。壓力感受器系統(tǒng)就是用探頭感受直腸肛管內(nèi)的壓力，通過導(dǎo)管將所感受到的壓力及變化信號(hào)經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，然后再傳輸給計(jì)算機(jī)和記錄裝置，顯示或打印出直腸肛管壓力圖形。

一、測(cè)壓系統(tǒng)的分類

根據(jù)測(cè)壓導(dǎo)管與壓力換能器之間的位置不同，基本分為三類：

1.氣囊法(封閉式)又分為雙囊法或三囊法

頂端氣囊為直腸充氣氣囊，用于引起直腸肛管的抑制反射，下端的氣囊為肛管氣囊(或肛門內(nèi)、外括約肌氣囊)，用來測(cè)定肛管(內(nèi)、外括約肌)的壓力，通過肛管、直腸收縮壓迫氣囊產(chǎn)生壓力變化，并可以記錄壓力曲線，了解直腸肛管的壓力變化模式，該方法所需設(shè)備及操作簡單，無痛苦，壓力參數(shù)容易獲得。優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)壓測(cè)定范圍廣，可測(cè)出肛管舒張壓，缺點(diǎn)是測(cè)量的肛管壓力實(shí)際上是一段而非一點(diǎn)的壓力，而且由于空氣的可壓縮性，傳出的壓力波有減弱，反應(yīng)頻率也較差，故精確度、敏感性較差，易受人為影響，差異較大。

2.灌注法(又稱開放灌流式，或開管法)

該法是將測(cè)壓探頭做成多個(gè)感受孔和多腔道式，故可同時(shí)測(cè)量直腸肛管不同平面或同一平面不同象限的壓力值。探頭與換能器的配合也較靈活，如探頭可做成多腔導(dǎo)管集束型，分接多個(gè)換能器，同時(shí)記錄直腸肛管多個(gè)點(diǎn)的壓力值，特別適合于直腸肛管的生理學(xué)研究，這種測(cè)壓系統(tǒng)采用液體作為壓力傳導(dǎo)介質(zhì)，而且末端開放，因此需要一套低流率低順應(yīng)性的灌注系統(tǒng)，以恒定流速將液體注入，并通過三通開關(guān)分別與測(cè)壓導(dǎo)管和壓力傳感器相通。它的結(jié)構(gòu)和技術(shù)要求較為復(fù)雜，但精確性和靈敏度好，目前絕大多數(shù)直腸肛管測(cè)壓研究是用這種原理的測(cè)壓系統(tǒng)進(jìn)行的。

3.直接傳感器法

該法直接將2mm大小的微型傳感器固定在探頭上進(jìn)行測(cè)壓，可直接感受肛管的壓力，不需要經(jīng)過任何轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，使測(cè)壓的指標(biāo)更加準(zhǔn)確，但微型傳感器用于測(cè)壓的缺點(diǎn)與氣囊法類似。由于不能在一個(gè)探頭的同一平面上集束安裝多個(gè)傳感器，所以它無法測(cè)量肛管或直腸橫徑上不同點(diǎn)的壓力。此外，微型傳感器因工藝要求嚴(yán)格，價(jià)格昂貴，易損壞，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

　二、測(cè)壓工作原理

由于開放灌流式測(cè)壓系統(tǒng)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的直腸肛管測(cè)壓裝 置。故以此系統(tǒng)為例介紹其結(jié)構(gòu)和工作原理。

1.探頭

標(biāo)準(zhǔn)的灌流式測(cè)壓探頭為三腔一囊軟管，其中一個(gè)為充氣導(dǎo)管，頂端為氣囊，用以充氣擴(kuò)張直腸引發(fā)肛門內(nèi)括約肌松弛反射;另兩根導(dǎo)管分別接灌流系統(tǒng)和傳感器，用于不同部位的測(cè)壓。目前多數(shù)采用的為四腔或八腔導(dǎo)管探頭，導(dǎo)管上的側(cè)孔位于同一橫斷面上呈放射狀分布，相鄰側(cè)孔間隔為90°或45°，可用于測(cè)量直腸肛管靜息壓力及收縮壓力。

2.壓力換能器

能夠感受到水流的壓力變化及氣囊內(nèi)壓力變化，并將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)輸入記錄系統(tǒng)，經(jīng)計(jì)算機(jī)的特殊軟件系統(tǒng)分析和儲(chǔ)存。

3.灌流系統(tǒng)

灌注系統(tǒng)的灌注由微泵執(zhí)行，壓力范圍在40kPa左右，液體經(jīng)側(cè)孔流出時(shí)肛管壁對(duì)水流的阻力被確定為肛管壓力。測(cè)壓時(shí)應(yīng)將整個(gè)系統(tǒng)中的氣泡排除，灌注液一般用蒸餾水，由于生理鹽水有鹽粒結(jié)晶析出，易堵塞導(dǎo)管或傳感器的腔孔，因此不能用生理鹽水做壓力傳導(dǎo)介質(zhì)。

4.測(cè)壓技術(shù)

(1)既可以采用定點(diǎn)固定的方法，安靜狀態(tài)下，在相對(duì)于肛緣一定間隔(通常0.5cm)，測(cè)定直腸肛管的壓力值，由于探頭運(yùn)動(dòng)也可刺激括約肌收縮，故測(cè)壓時(shí)應(yīng)用20 ～ 30秒的穩(wěn)定時(shí)間，該法可以比較精確地測(cè)量某一點(diǎn)的壓力值，亦可連續(xù)描記肛管壓力波形的變化。

(2)也可以將導(dǎo)管以恒速向外拖曳通過肛管，以獲取一連續(xù)的直腸肛管縱軸的靜息壓力波形。

5.測(cè)壓前準(zhǔn)備及要求

(1)清潔腸道，應(yīng)于檢測(cè)前2～4小時(shí)左右排盡糞便，嚴(yán)重便秘者可用開塞露通便或清潔灌腸。

(2)嬰幼兒或不合作者需使用鎮(zhèn)靜劑，讓其安靜入睡。

(3)體位：年長兒童取左側(cè)臥位，嬰幼兒取仰臥位，體位不影響測(cè)壓結(jié)果。

(4)每次測(cè)壓前應(yīng)進(jìn)行基線調(diào)整。灌注式測(cè)壓基線位于零點(diǎn)附近，以避免誤差。