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“失去乳房對于一個(gè)現(xiàn)代女性來說，其打擊有可能比死還要可怕!現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)，卻往往忽略了作為患病的個(gè)體首先是一個(gè)有情感的人。我想：人有權(quán)利自己選擇是要乳房還是要生命!”。這一段話是2007年5月19日因陳曉旭患乳腺癌不治離世時(shí)我所寫《古今紅顏黛玉薄命之悲哀!》博文中一網(wǎng)友的留言。這段留言一直在拷問著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)!果真是高度發(fā)達(dá)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全忽略了作為患病的個(gè)體的情感嗎?否!!!

由于上述觀念的偏差，我國乳腺癌患者一經(jīng)診斷，基本都處于中、晚期，給治療帶來難度也給病人帶來痛苦。在過去的10年中，全世界乳腺癌的發(fā)病年增長率達(dá)8%，但乳腺癌患者的長期生存率卻猛升了20%。新診斷的患者將近有三分之二的人可存活20年以上?，F(xiàn)在完全可以說大多數(shù)乳腺癌患者能夠過上趨于正常人的生活。這一驚人的進(jìn)步依賴于乳腺癌治療的更新。因此，作為普通百姓，尤其是女性，很有必要了解乳腺癌的治療歷史及其變革。這樣，能有效解除病人對乳腺癌的手術(shù)治療的恐懼感和對形體損害程度的真實(shí)了解，從而達(dá)到自覺地認(rèn)識到早期發(fā)現(xiàn)，早期配合治療的重要性。逐步改變目前觀念上的偏差。這樣，乳腺癌的療效還會有更加樂觀的前景。

其實(shí)，醫(yī)學(xué)從來就沒有偏離過人文精神!醫(yī)學(xué)的研究與服務(wù)對象是人，而研究的目的也在于服務(wù)于人，也就是說，醫(yī)學(xué)是直接為人服務(wù)的。自古以來，醫(yī)家就高度重視醫(yī)學(xué)的人文精神。古人對醫(yī)者有如此之告誡：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！?中國名醫(yī)孫思邈在《大醫(yī)精誠》之首中寫到：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)無欲無求，誓愿普救含靈之苦。不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救”。與之極為相似的古希臘希波克拉底誓詞如下：“我要遵守誓約，矢忠不渝。對傳授我醫(yī)術(shù)的老師，我要像父母一樣敬重。對我的兒子、老師的兒子以及我的門徒，我要悉心傳授醫(yī)學(xué)知識。我要竭盡全力，采取我認(rèn)為有利于病人的醫(yī)療措施，不能給病人帶來痛苦與危害。我不把毒藥給任何人，也決不授意別人使用它。我要清清白白地行醫(yī)和生活。無論進(jìn)入誰家，只是為了治病，不為所欲為，不接受賄賂，不勾引異性。對看到或聽到不應(yīng)外傳的私生活，我決不泄露?！?/p>

從外科手術(shù)發(fā)展史中，我覺得最能體現(xiàn)人文精神回歸宗旨的應(yīng)該是乳腺癌手術(shù)和疝的修補(bǔ)術(shù)。我們知道：人類是從無知與野蠻中逐漸走向文明。醫(yī)學(xué)更是這樣。它是一門認(rèn)知學(xué)科和經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，是從錯(cuò)誤中走向完善的。也許千年后的人們看到我們現(xiàn)在所做的手術(shù)，一定會有同樣的“愚昧、野蠻”的感覺。因解剖學(xué)的興起，得以讓人類了解了自己的身體，同樣對乳腺解剖和乳腺癌的病理作了深入的研究。乳腺癌治療的百年歷史變革：乳腺癌的治療包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等。目前大都采用以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，從Halsted“經(jīng)典”根治術(shù)到今天，已經(jīng)有110年的歷史，經(jīng)歷了四個(gè)歷程：即19世紀(jì)末的Halsted根治術(shù)，20世紀(jì)50年代的擴(kuò)大根治術(shù)，60年代的改良根治術(shù)，80年代的保乳手術(shù)。乳腺癌的最佳手術(shù)一直是爭論和研究的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的深入，前瞻性臨床試驗(yàn)的開展和結(jié)果的陸續(xù)報(bào)道，不斷沖擊和推動著乳腺癌外科及有關(guān)學(xué)科的發(fā)展;新理論，新觀念，新技術(shù)，使乳腺癌的外科治療向更科學(xué)、更合理的方向邁進(jìn)。乳腺癌的手術(shù)經(jīng)歷了由原始局部切除-乳腺癌根治術(shù)-擴(kuò)大根治術(shù)-改良根治術(shù)-保留乳房5個(gè)階段，實(shí)質(zhì)是一個(gè)手術(shù)由小-大-更大-小-保存完整的外形的過程，充分體現(xiàn)了手術(shù)回歸人性這一宗旨。這不是非常具有戲劇性嗎?從起點(diǎn)開始最后又回到了起點(diǎn)，但這次的回歸卻有了質(zhì)的飛躍。這就是認(rèn)識的旅程。外科手術(shù)領(lǐng)域內(nèi)還有許許多多這樣的手術(shù)歷史。正因?yàn)橛腥宋木竦恼賳?，外科手術(shù)才得以不斷的改進(jìn)和發(fā)展以適合人類文明的步伐。

一位27歲的農(nóng)村女性，右乳腺癌晚期，腫瘤局部破潰伴右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、雙肺轉(zhuǎn)移、多處椎體轉(zhuǎn)移。通過用紫杉醇方案術(shù)前進(jìn)行化療三療程，局部換藥治療，腫瘤局部明顯控制變小并固定，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶亦有明顯緩解，完成術(shù)前的三療程化療后于2008年4月30日行右乳癌姑息切除加植皮。術(shù)后傷口及植皮區(qū)存活后完成剩余的三療程化療，現(xiàn)正接受放療。病人精神狀態(tài)和一般情況良好。雖然是很晚的腫瘤，但生活質(zhì)量還能讓人滿意。太晚了，醫(yī)生也只能做最后的努力。如此看來，病人想在生命與外形上選擇，就目前的醫(yī)學(xué)水平，我們還是能夠做到二者兼照的。但必須有一個(gè)前提條件：那就是早期診斷，早期治療。象這種晚期腫瘤，在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，能夠做到保全生命的前提下有一定的生活質(zhì)量，這樣就相當(dāng)?shù)牟蝗菀琢?這也是人類戰(zhàn)勝癌魔的可喜成績!

19世紀(jì)末Halsted通過大量的臨床觀察和病理解剖學(xué)研究認(rèn)為，乳腺癌的發(fā)展規(guī)律先是腫瘤細(xì)胞的局部浸潤，后沿淋巴道轉(zhuǎn)移，最后出現(xiàn)血行播散，即在一定時(shí)間范圍內(nèi)，乳腺癌是一種局部疾病，若能將腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)完整切除，就可能治愈。在如此理論指導(dǎo)下，他在1882年創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù)，即整塊切除腫瘤在內(nèi)的全部乳腺，包括相當(dāng)數(shù)量的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大肌和腋窩淋巴結(jié)，不久又將胸小肌包括在切除的范圍內(nèi)，即Halsted乳腺癌根治術(shù)。1894年Halsted報(bào)道了用該術(shù)式治療乳腺癌50例，無手術(shù)死亡，僅3例術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，使手術(shù)后復(fù)發(fā)率由當(dāng)時(shí)的58%～85%降到6%。1907年Halsted再次報(bào)道了232例乳腺癌根治術(shù)5年生存率達(dá)到30%，使當(dāng)時(shí)乳腺癌外科的治療水平大大提高。Halsted學(xué)派是以病理解剖學(xué)為基礎(chǔ)，把乳腺癌看做是乳腺的局部病變，把區(qū)域淋巴結(jié)當(dāng)做是癌細(xì)胞通過的機(jī)械性屏障。Halsted手術(shù)開創(chuàng)了乳腺癌外科史上的新紀(jì)元，被譽(yù)為“經(jīng)典”的乳腺癌根治術(shù)，得到了廣泛的應(yīng)用，同時(shí)也奠定了腫瘤外科的治療原則。半個(gè)多世紀(jì)，Halsted手術(shù)在乳腺癌外科中的優(yōu)勢是無可爭辯的。

1918年Stibbe通過尸檢描述了內(nèi)乳淋巴結(jié)的分布。至20世紀(jì)40年代末，人們認(rèn)識到乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移除腋窩淋巴途徑外，內(nèi)乳淋巴結(jié)同樣也是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站，鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)則為第二站。從清掃乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)這個(gè)意義上講，經(jīng)典根治術(shù)遺漏了一處重要的乳腺淋巴引流區(qū)，即內(nèi)乳淋巴鏈。由于當(dāng)時(shí)人們對腫瘤的認(rèn)識還停留在單純的“局部根治”上，Halsted手術(shù)的療效漸趨穩(wěn)定，加上麻醉和胸外科技術(shù)的迅速發(fā)展，使Halsted手術(shù)受到了“擴(kuò)大”手術(shù)的沖擊。Margottini(1949年)和Urban(1951年)分別提出了根治術(shù)合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。Andreassen和Dahl-lversen(1954年)，提出了根治術(shù)合并切除鎖骨上淋巴結(jié)及內(nèi)乳淋巴結(jié)的乳腺癌超根治術(shù)。Wangensteen(1956年)報(bào)道了根治術(shù)合并切除內(nèi)乳淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)手術(shù)64例，手術(shù)死亡率高達(dá)12。5%。1969年在一次國際性會議上，Dahl-lversen提出：乳腺癌的超根治術(shù)與根治術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果差，他們已放棄使用。這樣曾在歐美煊赫一時(shí)的乳腺癌超根治術(shù)從此消聲滅跡。以后，許多前瞻性臨床試驗(yàn)和多中心的研究結(jié)果顯示：乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)與根治術(shù)的療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;加上放、化療水平的不斷提高，乳腺癌的擴(kuò)大手術(shù)在歷史的進(jìn)程中逐漸被摒棄，結(jié)束了它對Halsted學(xué)派的沖擊。

隨著生物學(xué)和免疫學(xué)研究的深入，F(xiàn)isher首先提出：乳腺癌是一種全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血流擴(kuò)散更具有重要意義。由此人們可以解釋沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌生存率為什么不是100%或接近100%，為什么臨床上會出現(xiàn)僅有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而隱匿著原發(fā)病灶的隱匿性乳腺癌。大量的臨床觀察顯示乳腺癌手術(shù)后進(jìn)行綜合治療，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于單純擴(kuò)大手術(shù)范圍所造成的傷害。Halsted手術(shù)再次受到“縮小”手術(shù)的挑戰(zhàn)。Patey和Dyson早在1948年就報(bào)道了保留胸大肌，切除其筋膜的改良根治術(shù)，但由于病例數(shù)僅40例，隨診時(shí)間又不長，沒能引起人們的重視，但后來有許多學(xué)者重復(fù)了他們的工作。1963年Auchincloss又報(bào)道了保留胸大、小肌的另一種乳腺癌改良根治術(shù)。國際協(xié)作的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較了改良根治術(shù)與根治術(shù)的療效，隨訪10到15年兩組結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但形體效果和上肢功能，改良根治術(shù)均比根治術(shù)好。據(jù)美國外科醫(yī)師協(xié)會調(diào)查：1950年Halsted手術(shù)占全美國乳腺癌手術(shù)的75%，到1970年還占到60%，到1972年則降至48%，1977年降至21%，1981年僅占所有乳腺癌手術(shù)的3%。與此同時(shí)，改良根治術(shù)由1950年的5%上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。

然而“縮小”手術(shù)的浪潮并沒有停止在改良根治術(shù)上，而是向保留乳房的各種“縮小”手術(shù)方向發(fā)展，包括象限切除、區(qū)段切除、局部切除，加上腋窩淋巴結(jié)清掃。保乳手術(shù)不僅考慮了生存率和復(fù)發(fā)率，還兼顧了術(shù)后上肢功能和形體美容。全世界幾項(xiàng)有代表性的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對保乳手術(shù)與根治術(shù)的療效進(jìn)行了比較。如來自米蘭國立癌癥研究院的臨床試驗(yàn)，來自美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組NSABP B-06計(jì)劃，來自歐洲癌癥研究與治療組織EORTC試驗(yàn)10801，均證實(shí)了保乳手術(shù)的可行性，同時(shí)也肯定了術(shù)后放療的必要性。1995年早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組EBCTCG報(bào)道了保乳手術(shù)加放療和改良根治術(shù)兩組療效對比的Meta分析結(jié)果：10年死亡率均為22。9%，10年局部復(fù)發(fā)率分別為5。9%和6。2%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道保乳手術(shù)206例，10年生存率為80%，10年局部復(fù)發(fā)率為7。7%，與國外報(bào)道相同。目前保乳手術(shù)在美國占全部乳腺癌手術(shù)的50%以上，新加坡占70%～80%，日本超過40%，中國香港占30%，中國內(nèi)地還僅限少數(shù)大醫(yī)院開展。Fisher稱保乳手術(shù)是對Halsted學(xué)派的挑戰(zhàn)，是乳腺癌外科治療中的一次革命。

保乳手術(shù)是早期乳腺癌手術(shù)的發(fā)展趨勢

乳腺癌規(guī)范化保乳治療是手術(shù)加放療，多數(shù)病例還需要輔助化療、內(nèi)分泌治療等;保乳治療是多種療法序貫應(yīng)用的綜合治療。保乳治療要取得與根治術(shù)同樣的療效，首先要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。在保乳手術(shù)開展初期，對腫瘤大小有嚴(yán)格限制，一般限定在3cm以內(nèi)。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷開展與熟練，人們逐漸把注意力轉(zhuǎn)移到腫瘤大小與乳腺大小的比例上，若乳腺較大，盡管腫瘤直徑大于3cm，術(shù)后對乳腺外形影響不大，仍可行保乳手術(shù)。近年來隨著保乳經(jīng)驗(yàn)的積累，歐美國家對直徑大于5cm的乳腺癌，術(shù)前先行化療和/或放療，待腫瘤縮小后再行保乳手術(shù)，同樣取得了較好的療效。我國對保乳手術(shù)持慎重態(tài)度，多數(shù)醫(yī)院選擇T1和部分T 2病人，有的醫(yī)院采用了術(shù)前化療。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院對腫瘤≤3cm的乳腺癌直接行保乳手術(shù)，若腫瘤>3cm但≤5cm，先行2～4周期化療，若腫瘤≤3cm，仍可行保乳手術(shù)，若化療后腫瘤仍>3cm，則行改良根治術(shù)。對乳腺鉬靶照相顯示局限性微小鈣化經(jīng)“立體定位”切除活檢證實(shí)為癌者，仍可行保乳手術(shù)。保乳手術(shù)適宜周圍型腫瘤，若腫瘤位于乳頭、乳暈，可行中央象限切除，再行乳頭再造，此部位乳腺癌國內(nèi)采用保乳手術(shù)較少。保乳手術(shù)在病理類型上無特殊限制。以前認(rèn)為若有廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，淋巴管浸潤，浸潤性小葉癌，都不適合做保乳手術(shù)。但近年研究認(rèn)為，只要保證切緣陰性，不論是浸潤性導(dǎo)管癌，還是浸潤性小葉癌，均可行保乳手術(shù)。歐美研究報(bào)道，腋窩淋巴結(jié)的狀況也不影響保乳手術(shù)的開展。NSABP B-06臨床試驗(yàn)中，腋窩淋巴結(jié)陽性行乳腺腫瘤廣泛切除加術(shù)后放、化療的病人，隨訪12年，同側(cè)乳腺腫瘤局部復(fù)發(fā)率僅為5%，這一結(jié)果提示了腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌，同樣有條件行保乳手術(shù)，但我國開展保乳手術(shù)大都選擇腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的病例。病人及家屬對保乳手術(shù)的知情同意，也是開展保乳手術(shù)不可忽視的因素。保乳手術(shù)的絕對禁忌證是多中心問題，既有兩個(gè)或多個(gè)腫瘤在不同象限，鉬靶片顯示散在的惡性鈣化灶。

保乳手術(shù)切除原發(fā)腫瘤時(shí)切緣距瘤緣的距離非常重要，術(shù)后局部復(fù)發(fā)與手術(shù)切緣關(guān)系密切。保乳手術(shù)切緣距瘤緣的距離，一直未能統(tǒng)一，文獻(xiàn)報(bào)道3cm、2cm、1cm不等。近年來隨著保乳手術(shù)的廣泛開展，放療設(shè)備和技術(shù)的不斷提高，不僅術(shù)中要求手術(shù)切除干凈，還要求鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。NSABP和JCRT研究結(jié)果均顯示：保乳手術(shù)切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年局部復(fù)發(fā)率為3%，切緣距瘤緣1mm者，5年復(fù)發(fā)率為2%，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。故手術(shù)中切緣送冰凍檢查，不失為一種明確切緣安全度的可靠方法。術(shù)后病理還要重點(diǎn)檢查切緣。術(shù)中將標(biāo)記切下標(biāo)本的方位，送至病理科后，醫(yī)生再用不同顏色的染料將外周及基底切緣染色，丙酮固定著色區(qū)，后按常規(guī)用10%的福爾馬林處理，除對腫瘤組織取材外還應(yīng)對周圍及基底切緣取材制片，通過鏡下閱片，進(jìn)一步明確切緣距瘤緣的距離，決定術(shù)后治療力度。

腋窩淋巴結(jié)清掃一直被認(rèn)為是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其目的不僅僅是為了切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，更重要的是了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以便確定分期，選擇最佳治療方案。目前研究的熱點(diǎn)是淋巴結(jié)清掃的范圍，多大范圍才能獲得準(zhǔn)確的信息，確定腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。按照Berg腋淋巴結(jié)分級標(biāo)準(zhǔn)，LevelⅠ是指背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣，Level Ⅱ是胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，Level Ⅲ是胸小肌內(nèi)側(cè)緣至腋靜脈入口處(Halsted韌帶)。出現(xiàn)LevelⅠ、Ⅱ陰性而Level Ⅲ 陽性的跳躍式轉(zhuǎn)移很少見，僅為3%。LevelⅠ陰性而Level Ⅱ陽性的情況有報(bào)道。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為清掃LevelⅠ、Level Ⅱ的所有淋巴結(jié)是必要的，不影響局部控制率，腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率僅為3%。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目個(gè)體之間會有差異，但平均要求在10個(gè)以上，如此反映腋窩淋巴結(jié)的狀況才更準(zhǔn)確。Axelssos比較了腋窩淋巴結(jié)均為陰性的兩組預(yù)后，結(jié)果切除淋巴結(jié)數(shù)目≥10個(gè)組與