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全球糖尿病視網(wǎng)膜病變患者約9300萬(wàn)，其中糖尿病黃斑水腫患者高達(dá)2100萬(wàn)，這部分病人大部分會(huì)導(dǎo)致明顯的視力下降甚至視力喪失，是糖尿病引起的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥。臨床上一直探索糖尿病黃斑水腫有效的治療方法，激光光凝、玻璃體切割手術(shù)及藥物治療是目前治療糖尿病黃斑水腫(DME)的主要方法。傳統(tǒng)激光光凝治療相對(duì)安全、療效作用持久，仍具有其無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，但只對(duì)局限性黃斑水腫有一定療效;玻璃體切割手術(shù)能解除一部分患者的DME，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較大;糖皮質(zhì)激素類藥物由于其明確的副作用，不能作為主要治療方法;抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(抗-VEGF)藥物治療能從發(fā)病機(jī)制上阻斷DME的發(fā)生發(fā)展，其療效已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，具有良好的應(yīng)用前景，但療效相對(duì)較短，反復(fù)治療的潛在危險(xiǎn)及全身副作用需要更大樣本量的長(zhǎng)期前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證;聯(lián)合治療減少重復(fù)治療次數(shù)、提高療效、增強(qiáng)安全性，可成為將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。現(xiàn)將糖尿病黃斑水腫的治療現(xiàn)狀及優(yōu)缺點(diǎn)介紹如下。

1、黃斑區(qū)激光光凝治療

激光光凝是治療DME的傳統(tǒng)方法。其機(jī)制是通過(guò)視網(wǎng)膜色素上皮吸收激光光能，進(jìn)而導(dǎo)致光感受器細(xì)胞破壞，破壞的感光細(xì)胞由膠質(zhì)瘢痕替代，從而減少外層視網(wǎng)膜耗氧，緩解內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧，減輕組織水腫。激光光凝治療主要分為局部激光光凝、格柵樣激光光凝、改良格柵樣激光光凝。糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)研究組證實(shí)局灶性激光光凝對(duì)有臨床意義的黃斑水腫(CSME)具有良好作用。激光光凝治療可使DME引起的中等視力喪失發(fā)生率減少50%。激光光凝治療可以幫助黃斑水腫消退，提高或穩(wěn)定視力，作用相對(duì)安全，具有其無(wú)法取代的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。其并發(fā)癥包括激光引起的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜熱損傷、旁中心盲點(diǎn)形成、對(duì)比敏感度下降、黃斑中心凹誤傷、脈絡(luò)膜新生血管(CNV)形成、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜吻合等。但在3年的隨訪期內(nèi)也僅有3%的患者視力提高3行及以上，10%～15%患者仍發(fā)生了中等視力喪失?？梢?jiàn)激光光凝治療尚不能有效治療所有DME。

2、手術(shù)治療

目前玻璃體切割手術(shù)主要適用于彌漫性黃斑水腫伴玻璃體后皮質(zhì)緊張收縮。已有證據(jù)表明玻璃體切割手術(shù)治療非牽引性DME與傳統(tǒng)的黃斑格柵樣激光光凝相比有著相近甚至更優(yōu)的療效。提示玻璃體切割手術(shù)也可作為非牽引性DME的治療選擇。值得注意的是，水腫消退并不意味著視力改善。這可能是由于光相干斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn)的黃斑厚度變化并不意味著黃斑灌注及功能的改善，長(zhǎng)時(shí)間的黃斑水腫引起了光感受器的功能障礙。這也解釋了手術(shù)后解剖學(xué)改善與視功能提高并非完全相關(guān)。

3、藥物治療

糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)抑制花生四烯酸途徑起到抗炎作用，下調(diào)VEGF表達(dá)，抑制眼內(nèi)新生血管，促進(jìn)血視網(wǎng)膜屏障功能恢復(fù)等多種機(jī)制減輕黃斑水腫。目前臨床多采用曲安奈德(TA)。但由于糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用副作用較大，目前主要采用眼局部給藥方式。對(duì)激光光凝難以治療的DME患者，對(duì)其行玻璃體腔注射TA可在短期內(nèi)提高視力，但遠(yuǎn)期效果還不能肯定，因此，通常需要每3～6個(gè)月重復(fù)注射以維持療效。糖皮質(zhì)激素主要副作應(yīng)包括高眼壓和白內(nèi)障，以及重復(fù)眼內(nèi)注射引起的眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。提示糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床應(yīng)用仍有較大的局限性。

抗VEGF類藥物治療DME是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。此類藥物從發(fā)病機(jī)制上阻斷DME的發(fā)生發(fā)展，較傳統(tǒng)的激光光凝和手術(shù)等方法具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，抗VEGF藥物可使約25%的DME患者獲得更好的視力。需要指出的是，抗VEGF藥物可引起心血管事件、腎功能異常等全身不良反應(yīng)，以及眼部不適、前房反應(yīng)、一過(guò)性眼壓增高、玻璃體出血、眼內(nèi)炎等局部不良反應(yīng)，故其安全性問(wèn)題仍需引起關(guān)注。由于抗VEGF類藥物作用持續(xù)時(shí)間較短，重復(fù)注射的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是不容忽視的因素。

4、聯(lián)合治療

近年來(lái)，各項(xiàng)研究在探索治療DME新藥的同時(shí)，亦有強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療的趨勢(shì)。聯(lián)合治療可以減低單藥劑量、減少副反應(yīng)，增強(qiáng)安全性。聯(lián)合治療的具體方案有將激光光凝、手術(shù)、藥物中的兩者或三者聯(lián)合。研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射抗-VEGF藥物聯(lián)合改良黃斑格柵樣激光光凝治療DME，其療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用玻璃體腔注射抗-VEGF藥物或激光光凝。也有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)、玻璃體腔注射TA及激光光凝進(jìn)行治療，隨訪3年發(fā)現(xiàn)平均黃斑中心凹厚度呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，其中2/3的患眼治療后未見(jiàn)DME復(fù)發(fā)。分析其原因是先期行玻璃體切割手術(shù)可解除牽引，增加后續(xù)玻璃體腔注射TA通透性，提高視網(wǎng)膜組織對(duì)TA的吸收，手術(shù)后及時(shí)注射TA可使黃斑水腫穩(wěn)定吸收，后再行激光光凝時(shí)黃斑厚度顯著減低，有助于提高激光效果。提示聯(lián)合治療DME的療效可能優(yōu)于單一治療。但聯(lián)合治療的具體方案和時(shí)間選擇需要更大樣本的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到糖尿病性黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制，并在治療方面取得了一定進(jìn)展，但距離真正認(rèn)識(shí)和徹底治療還需要進(jìn)一步深入的研究。