肝癌診斷和治療中常見的誤區(qū)
一、把“像肝癌”當(dāng)成肝癌治
診斷肝癌應(yīng)該有金標(biāo)準(zhǔn)，要有100%的把握才行，通常我們把病理診斷看成是診斷肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)。
當(dāng)然，并非只有有了病理診斷這個金標(biāo)準(zhǔn)，才能夠診斷和治療。實(shí)事上，臨床上常用的診斷手段對肝癌的診斷率都較高，如超聲、CT和核磁共振對3厘米以上的肝癌的診斷正確率都在90%左右，如果把這些檢查手段聯(lián)合應(yīng)用，加上有關(guān)的臨床資料，對3厘米以上的肝癌的診斷正確率要達(dá)到95%以上，甚至更高。所以，對于肝癌，借助完整的臨床資料、綜合的影像學(xué)檢查、以及科學(xué)的分析，明確診斷并不困難。
問題常常出在那些不是肝癌的肝臟結(jié)節(jié)性病變上，如肝腺瘤、血管瘤、局灶性脂肪沉積等。這些肝臟的良性結(jié)節(jié)性病變長得像肝癌(結(jié)節(jié)性)，影像學(xué)上有時候也像肝癌，容易被誤診為肝癌。
值得提及的是，由于我國醫(yī)療單位層次多，臨床診斷水平有較大的差異。把“像肝癌”的肝臟良性病變誤診為肝癌的例子并不少見，在基層醫(yī)院，受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)以及影像診斷儀器質(zhì)量的影響，這一問題尤為突出。
在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝癌，準(zhǔn)備行介入治療。由于患者及家屬有進(jìn)一步會診的愿望，遂來我院進(jìn)一步診治。我們考慮到無法確診肝癌，而且，肝臟的情況較差，肝硬化和門靜脈高壓癥的程度也較重。我們沒有選擇介入栓塞治療，而且選擇了具有診斷性質(zhì)的手術(shù)探查。先開一小切口，取部分可疑病灶組織，經(jīng)病理檢查診斷為良性腫瘤。遂給予局部切除治療。術(shù)后恢復(fù)順利。
肝臟良性腫瘤，應(yīng)盡量避免行介入治療，如果肝硬化的程度較重，更應(yīng)該適為禁忌。本例患者，如果按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的方案，草率地接受了介入栓塞治療，肝功能會進(jìn)一步惡化，其后果可想而知。在此，我們提醒我們的醫(yī)生、患者和家屬，千萬不要把“像肝癌”當(dāng)成肝癌來治。
二、盲目照搬其他患者的成功經(jīng)驗(yàn)
肝癌患者通常要四處打聽其他肝癌患者，特別是那些療效好的患者，在哪兒治療的?用的什么治療手段?等問題。這種借鑒別人成功經(jīng)驗(yàn)的作法是人之常情，是可取的，但借鑒可以，決不能照搬。
從科學(xué)上講，肝癌患者之間往往有很大的不同，不但肝癌的大小不同，位置不同，分化程度不同，而且，患者的年齡不同，肝功能儲備也不同，再加上患者的經(jīng)濟(jì)情況有明顯的差別，因此，治療方案也就應(yīng)該有較大的區(qū)別。
西方人有句諺語，“一個人的食物可能是另一個人的毒藥”，用這句話來比喻肝癌治療方式的選擇很合適。肝癌患者應(yīng)該結(jié)合自己的個體情況選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煟f不能照搬別人成功的治療方案。東施效顰，往往適得其反。
最適合患者的治療方案永遠(yuǎn)在醫(yī)生那兒!這也就是說，最佳治療方案應(yīng)該由醫(yī)生通過綜合分析、判斷患者各方面的情況來制定。影響醫(yī)生制定治療的因素有很多，通常包括以下幾個方面：
1.肝癌的位置 肝癌的位置是影響治療方案的第一要素，從肝癌的位置，醫(yī)生可以初步獲得幾個層次的判斷。
2.能不能切除 如果肝癌生長在周邊地帶，容易切除，也應(yīng)首選切除;如果肝癌生長在中央地區(qū)，追求切除就顯得不明智。
3.值不值得切除 如果肝癌位于偏中央地區(qū)，即使是能夠切除，可切除肝癌的同時，需要切除較多的正常肝組織，這樣的切除不值得。
4.切除的難易程度 雖然都是可切除性的肝癌，切除的難易程度也不明顯不同。通過仔細(xì)研究肝癌的位置及其與周圍血管的關(guān)系，可容易地推知肝癌切除的難易程度。的治療方法和其它惡性腫瘤一樣，采取綜合治療，包括手術(shù)切除、不能切除的其它手術(shù)治療
5.肝癌的大小 除了肝癌的位置，肝癌的大小是另一個影響醫(yī)生制定治療方案的重要因素。即便是腫瘤可以切除，但由于腫瘤的體積較大，醫(yī)生不得不沿著腫瘤的邊緣切除腫瘤，這在很大程度上影響遠(yuǎn)期療效。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，對于可切除的肝癌，如果不能保證遠(yuǎn)離肝癌2厘米切除，那么，手術(shù)切除的方案要慎重。
6.肝癌的分化程度 肝癌的分化程度也是影響醫(yī)生制定手術(shù)方案的重要因素。對于分化程度高或較高的肝癌，醫(yī)生更傾向于手術(shù)切除;如果分化程度差，要慎重選擇手術(shù)切除。
嚴(yán)格地說，手術(shù)前醫(yī)生無法確切地知道肝癌細(xì)胞的分化程度，這需要將手術(shù)標(biāo)本放在顯微鏡讓病理醫(yī)生來檢查。但醫(yī)生可以通過以下幾方面對肝癌的分化程度做一大致的判斷：
癌灶有包膜。包膜是分化程度高的重要征象。
癌灶的大小。一般的規(guī)律是，肝癌灶越小，分化程度越好。
肝癌的生長方式。如果肝癌呈膨脹性生長，提示分化程度好;如果肝癌呈浸潤性生長，提示分化程度較差。
有無衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶。衛(wèi)星灶或轉(zhuǎn)移灶是肝癌細(xì)胞分化程度低、惡性程度高、易轉(zhuǎn)移的重要征象。
7.患者的一般狀況 即使是很容易切除的肝癌，是否切除也要取決于患者的一般狀況，如果患者患有較重的心血管疾病、肺部疾病、或糖尿病，那么他很難耐受手術(shù)打擊，再好切除的肝癌，也不易選擇手術(shù)切除。
8.患者的經(jīng)濟(jì)情況 肝癌的治療就像是房屋的裝修，花費(fèi)可以說是個無底洞。如果患者的經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，宜選擇費(fèi)用小、變數(shù)少、易固定的治療方案，如經(jīng)皮穿刺射頻治療、介入栓塞治療，總費(fèi)用容易固定在2萬元人民幣;再如經(jīng)皮穿刺無水酒精注射術(shù)，治療費(fèi)用可控制在5千元以內(nèi)。如果患者的經(jīng)濟(jì)狀況較好，易選擇綜合治療的方式，如對于可切除性肝癌，可以先選擇射頻治療，再進(jìn)行切除，并配合手術(shù)后的介入治療，以及免疫治療，這種綜合治療容易取得較理想的治療效果，但花費(fèi)較大，基本在5萬元以上。
三、夸大單一治療手段的作用，忽視綜合治療
在介入栓塞、局部治療等治療方法發(fā)明以前，治療肝癌的主要手段是手術(shù)切除。因此，在一些人的觀念中，肝癌的治療就是手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，單純依靠手術(shù)切除治療癌癥的觀點(diǎn)早已過時，目前癌癥的規(guī)范化治療是綜合治療。
肝癌的治療方式主要包括手術(shù)切除、射頻消融等局部治療、介入栓塞、化療、生物免疫治療等。這些治療手段各有所長，各有一定的適應(yīng)癥和局限性。外科手術(shù)是肝癌治療的主要手段，小肝癌的5年生存率達(dá)60-70%。但在切除大肝癌時切緣易殘留微小的癌灶，并且對肝臟功能也有較大的負(fù)面影響，手術(shù)后易發(fā)生斷面的復(fù)發(fā)或肝功能不全等并發(fā)癥。射頻消融等局部治療對較小的肝癌病灶有很好的消融作用，且對肝功能影響不大，但是，當(dāng)癌灶的體積較大時，往往存在消融不完全等問題。介入栓塞治療雖然對癌灶有很好的治療作用，對于較大的腫瘤，或者多發(fā)性腫瘤尤為適合，但該方法對肝臟功能有較大的負(fù)面影響，治療過度容易引起肝功能不全等并發(fā)癥?；熾m屬全身性治療，但選擇性抑制作用不強(qiáng)，化療藥物往往“敵我”不分，毒性較大，因此單靠使用化療藥物很難把癌細(xì)胞徹底消滅。中醫(yī)中藥在調(diào)動機(jī)體臟腑功能、提高人體抗病能力、減輕其它治療的副作用等方面有其長處，但對腫瘤的局部控制能力較差。生物免疫治療屬于21世紀(jì)腫瘤治療研究的重點(diǎn)，但現(xiàn)有的生物免疫治療方法只能在殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)量較少的情況下發(fā)揮作用。
不同的肝癌應(yīng)首選不同的治療方式，對每一位肝癌來講，在不同的階段，也應(yīng)有與患者的綜合情況相對應(yīng)的治療措施。任何一種單一的治療方式絕不能解決肝癌的全部問題。將上述各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)地結(jié)合起來，制定確切有效的綜合治療方案，揚(yáng)長避短，發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢以提高療效，是進(jìn)一步提高肝癌遠(yuǎn)期治療效果的最重要措施?；颊呒凹覍僖浞终J(rèn)識綜合治療的重要性，切不能迷信任何一種治療方式。
四、重視“袪邪”，忽視“扶正”
多數(shù)原發(fā)性肝癌是在乙肝、丙肝、肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，在肝癌發(fā)生和發(fā)展的過程中，患者往往同時伴有肝功能的異常。肝癌的手術(shù)、介入栓塞治療等方法均能直接損傷肝組織、加重肝功能的異常，如果在腫瘤治療的同時不考慮正常肝組織的保護(hù)，常會出現(xiàn)肝功能不全等并發(fā)癥，很難獲得好的療效。
對“袪邪”和“扶正”的辯正關(guān)系，我國古代的醫(yī)學(xué)家們就有了明確的論述。遺憾的是，在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，我們還在屢屢地犯“重袪邪，輕扶正”這樣的低級錯誤。在肝癌的治療中，這一點(diǎn)表現(xiàn)的尤為突出。我們以介入栓塞治療為例。
在國外，中晚期肝癌患者接受化療、栓塞治療時，用藥量只有國內(nèi)的1/3還弱，用藥品種比較單一。而在國內(nèi)，醫(yī)生和患者為了在最大程度上殺死癌細(xì)胞，在用藥上都主張“大劑量”、“多品種”，認(rèn)為肝癌細(xì)胞壞死程度、治療效果與化療藥的用量呈正比”。
兩種不同的治療思路產(chǎn)生的結(jié)果也不一樣：國外的情況是，中晚期肝癌患者確診后，平均一年生存率為70%以上，兩年生存率為50%以上。而我國絕大多數(shù)中晚期肝癌患者從確診到死亡一般不超過半年。
“重量級”治療讓很多患者剩余的正常肝功能受損，免疫力下降，最終因肝功能衰竭而亡。但是，在片面追求殺死癌細(xì)胞的誤區(qū)里，哪怕患者惡心嘔吐、高燒腹痛，醫(yī)患雙方也認(rèn)為很正常。
據(jù)悉，曾對100余名肝癌患者進(jìn)行過死亡追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過40%的患者死于肝功衰，而不是真正意義上的“肝癌”。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)改變“用藥多就有效”的錯誤觀念。醫(yī)生更應(yīng)最大限度降低治療帶來的副反應(yīng)，保護(hù)患者正常的肝功能。
介入治療后肝功能出現(xiàn)明顯損害，并逐漸走向功能不全，與介入栓塞治療的副作用有明確的關(guān)系。
五、重視肝癌的治療，忽視門靜脈高壓癥的治療
肝癌往往是在門靜脈高壓癥的基礎(chǔ)上發(fā)生和發(fā)展的。許多患者發(fā)現(xiàn)肝癌的時候，門靜脈高壓癥已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的程度。此時，肝癌的治療應(yīng)充分考慮肝硬化門靜脈高壓癥這個大的背景，應(yīng)充分認(rèn)識門靜脈高壓癥的各并發(fā)癥對肝癌手術(shù)療效的影響，否則，就會犯顧此失彼的錯誤。
對肝硬化門靜脈高壓癥合并肝癌患者的治療，應(yīng)首先考慮肝移植術(shù)。因?yàn)楦我浦布饶芙鉀Q肝癌的問題，又能徹底根治肝硬化門靜脈高壓癥。但是，并非是所有的這類患者都有機(jī)會接受肝臟移植術(shù)，肝癌病灶的大小、經(jīng)濟(jì)狀況等因素都對肝移植有很強(qiáng)的制約。畢竟，有條件或有幸接受肝移植的患者還在少數(shù)，大部分患者還將接受一般的外科治療。
對于這類患者的外科治療，一般應(yīng)該遵循以下原則：
1.同時處理肝癌和門靜脈高壓癥 我們已知，門靜脈高壓癥患者發(fā)生肝癌的主要原因之一是門靜脈高壓癥合并了較嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)，血液中的白細(xì)胞明顯降低，對癌的防御能力下降。如果只處理肝癌，不處理門靜脈高壓癥，那么，手術(shù)后脾功能亢進(jìn)還會進(jìn)一步加重，對癌的免疫力也會進(jìn)一步降低。這不但會影響化療的實(shí)施，還有助于腫瘤的復(fù)發(fā)。
2.以處理肝癌為主，解決門靜脈高壓癥為輔 上面講，兩方面的問題應(yīng)同時處理，但決不是等同處理。因?yàn)楦伟┦怯绊懟颊呱鏁r間和質(zhì)量的更重要的因素，在制定治療方案時，應(yīng)以處理肝癌為主，以解決門靜脈高壓癥的有關(guān)問題為輔。肝癌的治療方面，能切除，就爭取切除，盡量做到徹底治療，保證遠(yuǎn)期療效;門靜脈高壓癥的治療方面，就應(yīng)該“悠著點(diǎn)”，做到在患者的有生之年，不會因門靜脈高壓癥的問題影響生存壽命和生活質(zhì)量即可。
3.治療的創(chuàng)傷量不能超過肝臟的承受能力 既要治療肝癌，又要解決門靜脈高壓癥;既要治療右邊的毛病，又得解決左邊的問題。為這類患者制定手術(shù)方案時，醫(yī)師最容易患者“操之過大”的毛病，也就是說，治療方案超過了肝臟的儲備功能，手術(shù)后勢必會發(fā)生肝功能不全等一系列并發(fā)癥，其后果就可想而知了。
六、重視腫瘤的治療，忽視生活質(zhì)量的維持
隨著醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，人們改變了過去那種單純追求生存天數(shù)的觀點(diǎn)，越來越重視疾病的治療過程中患者生活質(zhì)量的維持，并把生活質(zhì)量的維持作為制定手術(shù)方案的主要出發(fā)點(diǎn)和著力點(diǎn)。
對于肝癌患者，我們應(yīng)力戒過度治療。所謂過度治療，即醫(yī)師給予患者的治療超過患者疾病的治療需要，其結(jié)果，往往對患者造成不必要的痛苦和機(jī)體損害。
臨床上，仍不乏這樣的案例，為了追求最大程度地消滅腫瘤，不惜使用手術(shù)、介入栓塞、化療等綜合措施，立體作戰(zhàn)，肝癌倒是被控制得很滿意，可隨之而至的黃疸、腹水、食欲差、營養(yǎng)不良、乏力等肝功能不全的并發(fā)癥讓患者及其家屬叫苦不迭，每天都是在極度痛苦的狀態(tài)下渡過的，大有生不如死的感覺。
過度治療的原因有很多，有的醫(yī)師是認(rèn)知上的不足或技術(shù)條件的因素。但在一些發(fā)達(dá)國家，很多醫(yī)師因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，利用手中技術(shù)，經(jīng)予患者過度治療，以獲取回扣或額外手術(shù)費(fèi)用。
七、重“醫(yī)院名氣”，輕“?？苾?yōu)勢”
一個醫(yī)院的“名氣”是多年來積淀的結(jié)果，是醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的真實(shí)體現(xiàn)，是醫(yī)院綜合實(shí)力的縮影。一般來說，這些名氣大的綜合醫(yī)院，各醫(yī)療學(xué)科的水平都比較高，肝癌患者到這些醫(yī)院就醫(yī)，也往往能夠獲得較好的治療效果。
但是，如果說名氣最大的醫(yī)院治療肝癌的水平最高也有失偏頗，理由很簡單，一個醫(yī)院的名氣并非是由肝癌的治療水平“掙”來的。可該醫(yī)院是以救治心臟疾病為特色的?？漆t(yī)院，如果肝癌患者也仰慕她的名氣，去那兒就醫(yī)，那就有點(diǎn)兒不合適了。
肝癌作為重大?？萍膊?，長期以來，受到了各級政府和醫(yī)學(xué)界的高度重視，不少醫(yī)院設(shè)立了肝病治療中心，將肝癌的綜合治療作為學(xué)科的攻關(guān)目標(biāo)，這些?？漆t(yī)生們，傾其主要精力來研究的探索肝癌等肝病的救治，他們的主要學(xué)術(shù)興趣也在肝病的治療。這些醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)多，治療的手段多，同行交流多，信息來源多，經(jīng)驗(yàn)積累多，在這些?？疲颊咭脖容^容易得到最新的，適宜自己個體情況的治療。
八、忽視心理治療的作用
腫瘤患者的身心都受到極大的挑戰(zhàn)。他們需要社會、家庭、醫(yī)護(hù)人員的理解和幫助。科學(xué)有效的心理治療，不但會增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量，而且，還可以最大程度地提高患者的機(jī)體免疫力。
九、辨證看待中醫(yī)藥在肝癌治療中的作用
益氣養(yǎng)血中藥可促進(jìn)手術(shù)患者機(jī)體的恢復(fù);疏肝健脾中藥可減輕放化療的毒副作用，增加放化療的治療效果。扶正與祛邪相結(jié)合的中藥可減輕晚期患者的癥狀、增加患者長期帶瘤生存的機(jī)會。但我們不能夸大中醫(yī)藥的治療作用，更不能夸大個別治療法則的療效。在晚期肝癌患者中盲目、大量應(yīng)用“以毒攻毒”、“活血化瘀”等中藥，有可能導(dǎo)致病情加重甚至惡化。如過量應(yīng)用“活血化瘀”中藥可導(dǎo)致大出血、誘發(fā)肝昏迷。因此，臨床上只有通過辨病與辨證相結(jié)合，局部與整體相結(jié)合，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，才能取得良好的效果。
十、盲目崇尚肝移植
肝臟長癌了，換一個肝臟不就行了。這是肝癌患者的又一誤區(qū)。
不錯，肝移植確實(shí)是治療肝癌的有效手段，它不但能夠有效地清除病毒，治愈肝硬化和門靜脈高壓癥，而且，還能夠最大程度地袪除肝癌細(xì)胞。從理論上講，肝移植是治療肝硬化背景下肝癌的理想手段。
但是，肝移植治療肝癌也有很大的限制。肝移植后，為了防止新的肝臟被機(jī)體排斥，需要應(yīng)用足夠的免疫抑制劑，來抑制機(jī)體的免疫功能。當(dāng)機(jī)體的免疫功能受到抑制時，手術(shù)前轉(zhuǎn)移到身體其它部位的癌細(xì)胞會快速生長，導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)。
可見，肝移植并非適用于任何肝癌，只有哪些無肝外臟器轉(zhuǎn)移的肝癌患者才適合行肝移植治療。對于那些較大的肝癌，伴有靜脈內(nèi)、肺部或其它部位的轉(zhuǎn)移，肝移植后多在6個月之內(nèi)發(fā)生全身復(fù)發(fā)，并在短時間內(nèi)死亡。對于這類患者，不應(yīng)該盲目崇尚肝移植。
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