膽囊結(jié)石診斷和治療中的常見誤區(qū)
隨著國人生活水平的快速提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重地影響著人們的健康和生活。膽囊結(jié)石如果得到及時的診斷和正確的治療，常能夠完全治愈。但遺憾的是，人們在膽囊結(jié)石的診斷和治療方面較普遍地存在著許多誤區(qū)，影響著膽囊結(jié)石的治療效果，許多患者正是因為由于這些誤區(qū)，沒有得到及時和正確的治療，發(fā)生了悲劇和慘劇，抱恨終生。膽囊結(jié)石診斷和治療中的常見誤區(qū)包括如下：
誤區(qū)一：膽囊是分泌膽汁的重要器官，沒有了膽囊，體內(nèi)就沒有膽汁了。所以，切除膽囊對消化功能會有很大的影響。
這個誤區(qū)很普遍。這個誤區(qū)實際上包括以下三個方面：
首先，膽汁不是由膽囊分泌的，是由肝臟分泌的，膽囊的主要作用是儲存、濃縮肝臟分泌的膽汁，當(dāng)進(jìn)食時，膽囊會反射性地將其中的膽汁排入腸道，參與食物的消化和吸收?？梢姡懩抑皇且粋€膽汁的集散地，類似一個儲水池。
治療膽囊結(jié)石只取出結(jié)石不切除膽囊是不明智的。一個長有結(jié)石的膽囊，無論膽囊本身的病變重否，日后再發(fā)結(jié)石的可能性是很大的。尤其是膽囊結(jié)石的病程較長時，膽囊往往已失去了它的儲存、濃縮和排泄膽汁的功能，保存一個有病的膽囊就相當(dāng)于保存一個病灶，日后更容易再發(fā)結(jié)石。再者，保留膽囊只取結(jié)石的手術(shù)較膽囊切除術(shù)更為復(fù)雜。
切除膽囊后，膽汁直接經(jīng)膽總管緩緩流入十二指腸，由于餐后缺少了集中排入膽道的膽汁，術(shù)后近期內(nèi)對高脂、高蛋白的飲食多少有一定的影響，對于每餐食量大者(如青壯年、農(nóng)發(fā)工等)更為顯著。三個月后，膽管會有輕微的擴張，相當(dāng)于是對膽囊儲存功能的代償，對消化功能的影響就變得似乎可以忽略不計了。我們曾對30歲之前接受膽囊結(jié)石的人群進(jìn)行隨訪觀察，絕大多數(shù)在手術(shù)后三個月即能夠恢復(fù)手術(shù)前的飲食，手術(shù)前后的消化功能相差無幾。
誤區(qū)二：膽囊結(jié)石是小毛病，即使不治療，也不會引起太大的問題。
這一誤區(qū)使許多患者“揣石待治”，或“揣石不治”，吃了各種各樣的“虧”。細(xì)細(xì)算來，這些“虧”有大有小，大致可分為“小虧”、“中虧”、“大虧”和“重虧”。
發(fā)作一次急性膽囊炎，經(jīng)受了病痛，耗費了錢財，可以列為吃“小虧”的范疇。如果患者通過這個“小虧”引起足夠的重視，積極治療，將膽囊結(jié)石“斬草除根”，雖說是亡羊補牢，那也是“吃小虧賺了大便宜”。
如果膽囊內(nèi)較小的結(jié)石從膽囊管脫出進(jìn)入膽總管，形成繼發(fā)性膽管結(jié)石，發(fā)生膽管梗阻、黃疸、急性膽管炎和急性胰腺炎等并發(fā)癥時，那患者就算吃了“中虧”了，因為這時的病情已經(jīng)較膽囊結(jié)石復(fù)雜得多了，治療上僅靠腹腔鏡也顯得不夠了，常需要更復(fù)雜的治療。
當(dāng)急性膽囊炎演變?yōu)槟懩一摗⒋┛?，膽總管結(jié)石進(jìn)一步并發(fā)重癥膽管炎和重癥胰腺炎時，病情就變得嚴(yán)重了，如果處理不及時，還有可能發(fā)生死亡，即便是救治成功，那患者也是與死神擦肩而過，這種情況，患者可算是吃“大虧”了。
當(dāng)然，膽囊結(jié)石還可以讓您吃更大的“虧”，我們姑切稱之為“重虧”，那就是膽囊癌。我們遇到過許多讓人極其痛心的病例。一些患者發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石達(dá)10年甚至更長時間，誤解纏身，揣石不治。當(dāng)癥狀明顯不得不就醫(yī)時，病情已不是簡單的膽囊結(jié)石了，而是并發(fā)了膽囊癌。這種情況，即便是積極治療，生存期也難超三年。
可見，膽囊結(jié)石決不是小毛病，一旦確診，應(yīng)積極治療!
誤區(qū)三：沒有癥狀的膽囊結(jié)石不需要治療，等有了癥狀再說。
由于B超等影像學(xué)檢查的普及，有1/3以上的膽囊結(jié)石是在沒有癥狀的情況下被診斷的，稱為“無癥狀”膽囊結(jié)石。還有相當(dāng)一部分膽囊結(jié)石只表現(xiàn)為餐后胃區(qū)不適，長期按“胃病”治療。理論上講，所謂“無癥狀”只是相對的，也只是暫時的。隨著膽囊病變的發(fā)展，機體抵抗力的逐漸降低，膽囊結(jié)石終會發(fā)生癥狀，患者不可因暫時無癥狀就任其不管，而失去最佳治療時機。膽囊結(jié)石在無癥狀時治療，是防患于未然，當(dāng)然要優(yōu)于亡羊補牢!
誤區(qū)四：小的膽囊結(jié)石不需要治療，等長大了再說。
這是個非常錯誤的觀點。從專業(yè)的角度講，膽囊結(jié)石越大越安全，因為直徑超過1厘米的結(jié)石，既不容易卡在膽囊管，更不會掉入膽總管，很少會發(fā)生急性膽囊炎、膽總管結(jié)石等并發(fā)癥。發(fā)生各種并發(fā)癥者，大多是直徑在5毫米以下的結(jié)石。所以，小膽囊結(jié)石更危險，更應(yīng)該盡早治療!
誤區(qū)五：單個膽囊結(jié)石不需要治療，等長多了再說。
的確，膽囊結(jié)石多發(fā)時，常常是大小不等，比單個膽囊結(jié)石的癥狀更常見，更重，更容易引起各種并發(fā)癥，更危險，更應(yīng)該積極治療，但這決不是說單個膽囊結(jié)石就不需要治療。單個結(jié)石也同樣會引起各種并發(fā)癥，也同樣會讓患者吃上述的幾個“虧”。單個較大的結(jié)石，由于癥狀常不嚴(yán)重，容易讓患者產(chǎn)生麻痹思想，忽視治療，更容易讓患者吃“重虧“。臨床上，并發(fā)膽囊癌的膽囊結(jié)石常常是單個較大的結(jié)石，很少是多發(fā)結(jié)石或小結(jié)石。因此，單個膽囊結(jié)石，不論大小，都應(yīng)該積極治療。
誤區(qū)六：膽囊息肉只是膽囊里長了個息肉，不需要治療
嚴(yán)格地講，真正的膽囊息肉并不多見。我們常說的膽囊息肉，是超聲檢查對膽囊結(jié)石早期病變的一種描述，因為在超聲影像上像息肉，所以把它描述為膽囊息肉樣變。因此，我們可以把膽囊息肉樣變看成是膽囊結(jié)石的一種早期形式。
較小的膽囊息肉樣變(直徑0.2~0.3厘米)通常無癥狀，很少引起并發(fā)癥，不需要手術(shù)治療，可以采取臨床觀察，輔助一些內(nèi)科治療，有一部分可以消失。直徑在0.5厘米以上者，消失的可能性較小，如果癥狀較為明顯，或有明顯長大的趨勢，可采取手術(shù)治療。
所以，把膽囊息肉樣變作為膽囊息肉是不對的，一概地認(rèn)為膽囊息肉樣變不需要手術(shù)治療也是不正確的。
誤區(qū)七：高齡患者膽囊結(jié)石盡量不治療。
高齡患者膽囊結(jié)石的治療是個較復(fù)雜的臨床問題。一方面，由于老年人機體抵抗力較低，且隨著年齡的增加逐漸降低，老年膽囊結(jié)石的癥狀更多、更重，更容易發(fā)生急性膽囊炎等并發(fā)癥，也更容易發(fā)生癌變，在處理上應(yīng)該比中青年膽囊結(jié)石更積極。另一方面，老年患者常伴發(fā)心腦血管疾患、慢性肺損害、糖尿病等慢性疾病，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險較大，在手術(shù)決策上應(yīng)更加慎重。
老年膽囊結(jié)石上述的兩方面特點構(gòu)成了一對矛盾，這一矛盾如處理不好，會產(chǎn)生兩方面的問題。一是患者讓年齡大“嚇”得不敢接受手術(shù)治療，揣石不治，耽誤了最佳的治療時機，發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥。另一方面，過分地忽略老年患者的特殊性和危險性，導(dǎo)致輕率手術(shù)，發(fā)生一些不該發(fā)生的問題。目前，這兩方面的問題是常見的，是亟待解決的。
老年膽囊結(jié)石的正確處理具體需要遵循以下原則。首先，應(yīng)積極治療伴發(fā)的心血管疾患、慢性肺損害、糖尿病等慢性疾病，這些合并癥處理好了，膽囊手術(shù)的風(fēng)險就會有明顯的降低。另一方面，要解決好術(shù)前檢查、麻醉、手術(shù)等圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)。第二，老年患者的膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)治療，應(yīng)綜合考慮多種因素，決不能只考慮年齡因素。如果膽囊結(jié)石癥狀較多，發(fā)作較頻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，即便是年齡較大，只要身體的主要器官沒有嚴(yán)重的功能障礙，在保證身體狀況耐受的前提下，應(yīng)積極地手術(shù)治療，切不可因噎廢食。還有一種情況，如果膽囊結(jié)石需要治療，因合并其它系統(tǒng)的慢性疾病，又無法耐受麻醉等手術(shù)創(chuàng)傷，這種情況下，既要保證有效的治療，又要盡可能地降低手術(shù)創(chuàng)傷，可以考慮在局部麻醉下行膽囊結(jié)石取除術(shù)。當(dāng)然，如果患者已屬80歲以上的高齡，膽囊結(jié)石又沒有癥狀，或不重，則盡量避免手術(shù)治療。第三，老年患者的救治，在很大程度上依賴于醫(yī)院的綜合條件，應(yīng)盡可能依靠大的綜合醫(yī)院，尤其是肝膽專科治療中心。最后需要指出的是，老年這個概念是發(fā)展的，上世紀(jì)70年代之前，我國通常把老年的概念限定在60歲以上，80年代之后，通常的概念是65歲以上，今后，隨著國人衛(wèi)生保健水平的提高，老年的概念可能還會有相應(yīng)的提高。老年的概念更是相對的，一些高齡患者，年齡雖逾80歲，但他(她)的生理狀況可能只相當(dāng)于70歲的水平;相反，一些中青年患者，年齡雖只有50多歲，或60歲左右，但他(她)的生理狀況可能早已進(jìn)入老年狀態(tài)。具體到每個人治療方案的選擇，不能僅看年齡，更重要的是要看生理狀況。
總之，僅因為年齡大而不加選擇地放棄膽囊結(jié)石的治療是不明智的。
誤區(qū)八：膽囊結(jié)石可以溶石治療和排石治療
這兩種方式都不足為取。在上世紀(jì)八十年代末，我們曾做過實驗研究，篩選了一些可以溶解膽囊結(jié)石的藥物，發(fā)現(xiàn)有些藥物的確可以溶解結(jié)石，但對肝、腎功能的損害很大，這樣的治療得不償失。
如果說溶石治療還有點道理的話，排石治療就只能叫添亂了。從上文的敘述中，您也許已感受到了肝膽外科的一個重要觀點，膽囊結(jié)石最怕的就是排石。把膽囊結(jié)石從膽囊排到膽總管內(nèi)，就意味著病情的復(fù)雜化，小病就成了大病，病人從此就進(jìn)入了可以說“危及四伏”的階段，各種各樣的并發(fā)癥也就會接踵而來。許多膽囊結(jié)石患者就是因為排石治療，結(jié)石卡在了膽總管的下端，誘發(fā)了重癥胰腺炎，導(dǎo)致了人財兩空的慘局。
誤區(qū)九：腹腔鏡切除膽囊較開腹手術(shù)危險性更大，圖安全，應(yīng)選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)只需在患者肚臍處作一個0.5cm-1cm的小切口，再在右上腹作2個或3個0.3cm的細(xì)小切口，把腹腔鏡器械通過這些孔伸到腹腔內(nèi)，切除膽囊。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)在一定程度上改變了常規(guī)的手術(shù)方式，手術(shù)者利用杠桿原理間接操作，而且，所看到的圖像也只是個二維圖像。從理論上講，腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)有更大的風(fēng)險。但這樣的風(fēng)險主要是針對哪些剛開展這項技術(shù)，或開展的時間不長，經(jīng)驗不多的醫(yī)師和單位而言，對于有經(jīng)驗的肝膽外科?？漆t(yī)師來講，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除膽囊是相似的。
腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本上不損傷腹壁的血管、神經(jīng)、肌肉，愈合后疤痕很小，不影響外觀，術(shù)后很少發(fā)生腸粘連、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥。而且術(shù)后疼痛輕、住院時間短、身體恢復(fù)快。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的這些優(yōu)點，該術(shù)式已幾乎成為了膽囊結(jié)石手術(shù)治療的唯一選擇。
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