国产视频9l在线观看|亚洲欧美蜜芽tv在线一区|青青热久免费精品视频在线播放|日韩动漫精品一区

抗生素療法在痤瘡，特別是中、重度痤瘡治療中占有重要地位。近年來(lái)，由于抗生素選擇不當(dāng)，或使用不規(guī)范，造成細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生及藥物所致的不良反應(yīng)增加，給痤瘡治療帶來(lái)許多問題。為重新評(píng)估抗生素在痤瘡治療中的合理應(yīng)用，本文就以下相關(guān)問題作一簡(jiǎn)述。

1.痤瘡治療中抗生素選擇的依據(jù)

痤瘡治療中可選擇不同的抗菌藥物，但選擇何種藥物必須考慮到痤瘡發(fā)病機(jī)制及患者不同的病理和生理狀況?？傮w來(lái)說，以下4個(gè)方面是選擇抗生素重要的基礎(chǔ)。

1.1 抗菌效果是保證療效的關(guān)鍵 抗生素治療痤瘡主要依靠其抗菌作用和非特異性抗炎作用兩個(gè)方面，特別是四環(huán)素類藥物。非特異性抗炎效應(yīng)包括抑制中性粒細(xì)胞趨化，減少細(xì)胞因子分泌，降低基質(zhì)金屬蛋白質(zhì)酶的活性以及直接抑制淋巴細(xì)胞有絲分裂等，可有效地減輕痤瘡的炎癥反應(yīng)。但正如上述，只有活的痤瘡丙酸桿菌(P.acne)與炎癥反應(yīng)形成有關(guān)，且活菌可以通過分泌細(xì)菌胞外酶誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)過程。研究發(fā)現(xiàn)，如果皮損部位分離的P.acne對(duì)四環(huán)素類或大環(huán)酯類抗生素耐藥，改用其他療法同樣無(wú)效，提示有效抑制活的細(xì)菌是保證抗生素治療效果的前提。因此有效的抗菌效應(yīng)才能從根本上控制痤瘡炎性反應(yīng)過程，而非特異性抗炎反應(yīng)是次要的。 目前臨床可選擇的抗菌藥物有四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、復(fù)方新諾明和喹諾酮類，其中常用的有四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類。鑒于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特別是紅霉素耐藥性明顯增加，且耐藥性增加與療效降低密切相關(guān)，并與克林霉素呈交叉耐藥，限制其使用。第一代四環(huán)素類藥如四環(huán)素耐藥性也明顯增加，而第二代如米諾環(huán)素、多西環(huán)素以及賴甲環(huán)素，其抗菌活性高，耐藥性低，并兼有明確的非特異性抗炎作用，因此在全球治療痤瘡共識(shí)中被推薦為首選，且第一代和第二代之間不宜相互替代。

1.2 抗生素有效到達(dá)毛囊、皮脂腺部位是保證抗菌效果的前提 抗生素需有效滲透至毛囊、皮脂腺，才能獲得較高的抗菌效果。體外研究發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素類、紅霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類等藥物對(duì)培養(yǎng)的P.acne均很有強(qiáng)的抗菌活性，但由于藥物的分子質(zhì)量及親脂性存在較大差別，導(dǎo)致在毛囊、皮脂腺中的分布濃度有差別。研究發(fā)現(xiàn)，米諾霉素在毛囊、皮脂腺中的濃度最高，其次是紅霉素，而青霉素類包括頭孢菌素類很難滲透到毛囊、皮脂腺。因此即使體外顯示頭孢菌素類抗生素有顯著抑制P.acne的生長(zhǎng)，但臨床上應(yīng)用頭孢菌素類藥物治療痤瘡是無(wú)效的。同時(shí)注意到，同樣是四環(huán)素類藥物，口服第一代如四環(huán)素因吸收率低，需要空腹，防止與其他藥物或食物同服而降低其生物利用度，而第二代如米諾霉素則不存在上述問題。

1.3 藥物不良反應(yīng)限制了抗生素治療痤瘡 眾所周知，四環(huán)素類藥物不良反應(yīng)較多，常見的有胃腸道不適、菌群失調(diào)、肝功能損害、光敏反應(yīng)等。米諾霉素的常見不良反應(yīng)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓增高、色素沉著等，嚴(yán)重不良反應(yīng)有血清病樣綜合癥、超敏反應(yīng)綜合癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)增大等。此外，長(zhǎng)期服用米諾霉素偶可誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，如紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎。一般不良反應(yīng)多于停藥后即可以緩解，嚴(yán)重不良反應(yīng)絕大多數(shù)也是可逆的。建議長(zhǎng)期服用米諾環(huán)素的患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期檢測(cè)相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同樣存在胃腸道不適、肝臟毒性、耳鳴、聽力下降和藥物變態(tài)反應(yīng)等。因此，臨床上應(yīng)用四環(huán)素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療痤瘡時(shí)，多主張飯后服用，并注意其對(duì)肝臟的毒性，特別是我國(guó)為乙肝發(fā)病率較高的國(guó)家，一定注意詢問有無(wú)乙肝病史，并注意服藥期間忌酒，以免加重肝臟損害。對(duì)有乙肝病史或肝功能有損害的患者要慎用或禁用。同時(shí)由于四環(huán)素類藥物影響牙齒和骨骼的發(fā)育，對(duì)14歲以下患兒應(yīng)禁用，可用紅霉素代替。

1.4 應(yīng)慎用常用于系統(tǒng)性感染性疾病的抗生素治療痤瘡 痤瘡是一種非感染性炎癥性疾病， P.acne僅在痤瘡炎性損害形成中起一定的作用。由于眾多抗菌藥物治療痤瘡均有較好的療效，包括新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素、阿奇霉素以及氟喹諾酮類藥物，但由于這些抗菌藥物目前仍作為治療全身感染時(shí)主要的選擇藥物，故不宜作為首選或常規(guī)用于治療痤瘡抗P.acne治療，以免經(jīng)常使用誘導(dǎo)多種其他細(xì)菌耐藥而影響這些抗生素治療系統(tǒng)性感染性疾病的療效。 鑒于以上因素，國(guó)際上痤瘡治療共識(shí)推薦的第二代四環(huán)素類藥物包括米諾霉素、多西環(huán)素和賴甲環(huán)素等作為痤瘡抗菌治療的首選藥物，其次是第一代四環(huán)素類藥物，而紅霉素僅在妊娠期患者及14歲以下兒童使用。其他如頭孢菌素類、新型大環(huán)內(nèi)酯類以及氟喹諾酮類等藥物均不宜作為痤瘡抗菌治療的常規(guī)藥物。

2 P.acne耐藥性增加要求更規(guī)范合理地使用抗生素

抗生素用于痤瘡治療已有40余年歷史，并顯示有確切的療效。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，P.acne耐藥性明顯增多，導(dǎo)致療效下降。對(duì)痤瘡患者耐藥性P.acne攜帶情況分析發(fā)現(xiàn)，最常見的是紅霉素耐藥，其次是四環(huán)素類耐藥。四環(huán)素類中耐藥率依次為四環(huán)素>多西環(huán)素>米諾霉素。引起P.acne耐藥的重要因素你看患者用藥的依從性差、劑量不定、療程不夠及病情反復(fù)。同時(shí)外用抗生素也是造成P.acne耐藥的重要因素之一，特別是皮損周邊藥物濃度明顯低于皮損中央，易誘導(dǎo)耐藥。 導(dǎo)致P.acne在皮損部位耐藥的機(jī)制主要包括藥物與受體或靶細(xì)菌結(jié)合力下降、產(chǎn)生抗生素修飾酶、細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降和藥物主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)菌胞體外等。

有研究發(fā)現(xiàn)，P.acne對(duì)紅霉素的耐藥性取決于該菌23SrRND肽?；D(zhuǎn)移酶基因發(fā)生點(diǎn)突變，且這種突變發(fā)生率與皮膚表面敏感菌的密度、抗生素使用的療程和患者用藥的依從性等因素有關(guān)。同樣P.acne可對(duì)四環(huán)素產(chǎn)生耐藥，其機(jī)制主要是四環(huán)素K和L基因編碼的蛋白，可主動(dòng)地將抗生素轉(zhuǎn)運(yùn)出菌體，但這種機(jī)制不引起米諾霉素的耐藥。 針對(duì)P.acne耐藥性日益嚴(yán)重，在痤瘡治療中抗生素規(guī)范及合理應(yīng)用顯得尤為重要。為有效減少P.acne對(duì)抗生素耐藥的產(chǎn)生，提高抗生素治療效果，使用中應(yīng)遵循以下原則：①不宜單獨(dú)使用抗生素治療痤瘡，特別是避免長(zhǎng)期單獨(dú)局部外用；②治療開始時(shí)要足量，四環(huán)素每日1.0g，多西環(huán)素和米諾霉素每日≥100mg，紅霉素為1.0g，且一旦有效后不宜減量維持；③治療后1-3周無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)停用或更換抗生素，并注意患者的依從性和革蘭陰性桿菌毛囊炎；④要保證足夠的療程，通常連續(xù)使用6周以上，但不宜超過12周，并避免間斷使用；⑤P.acne是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是完全消滅，因此不可無(wú)原則地加大所用抗生素的劑量或延長(zhǎng)療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥向患者強(qiáng)調(diào)用藥依從的重要性和正確的用藥方法；⑦常用抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素或多西環(huán)素等療效不好時(shí)，應(yīng)考慮到耐藥產(chǎn)生，并及時(shí)更換抗生素如米諾霉素；⑧聯(lián)合其他抗生素治療，特別是抗耐藥P.acne等治療，如間斷外用過氧苯甲酰膠囊5-7d，或口服異維A酸，或聯(lián)合光療可以抑制P.acne繁殖，清除耐藥菌，減少耐藥產(chǎn)生。 總之，痤瘡抗生素療法應(yīng)該遵循一般抗感染治療中抗生素應(yīng)用的原則，合理規(guī)范地使用，防止濫用，減少耐藥的產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。