多發(fā)性骨髓瘤支持治療
多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種惡性漿細胞病，常見并發(fā)癥為貧血、感染、腎功能不全和骨病。MM病人的支持治療可降低腫瘤負荷、控制疾病并發(fā)癥和改善MM的預后，有重要意義。
一.貧血
(一)機制：引起MM貧血的原因是多方面的。
①主要與骨髓瘤相關的多種細胞因子有關，如：IL-1、TNFa 、TGF-β及IFN
它們可使促紅細胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足及紅系組細胞數(shù)量減少;②部分MM病人腎功能不全而使EPO生成不足;③骨髓瘤細胞本身也可通過影響正常的紅細胞的生成引起貧血;④可通過細胞間的接觸及Fas/Fas-L的相互作用誘導紅系祖細胞的凋亡引起貧血;⑤其它機制包括化療的毒副作用、鐵利用障礙(功能性缺鐵)、葉酸缺乏、紅細胞壽命的縮短及由M蛋白引起的血漿容量的增加(稀釋性貧血)等。
上述因素的綜合作用使得MM病人的平均Hb～100g/L，約25%的病人低于85g/L。
(二)治療
化療后骨髓瘤治療有效，貧血應該改善。如果貧血持續(xù)存在，應予紅細胞輸注或紅系刺激因子，如EPO及其類似物。EPO皮下注射總有效率約為60%(Hb升高大于20g/L)。推薦劑量是150U/kg，每周三次，皮下注射。如療效差可增到300U/kg，每周三次，治療6-8周后，若Hb不升高，則視為無效。 如果Hb>140g/L，應停止EPO的治療。如果降至120g/L以下，可重新給予EPO，劑量比以前減少25%。
在使用EPO時，應同時監(jiān)測鐵代謝及補充鐵劑，由于紅細胞生成增加，鐵的需要量增加。
紅細胞刺激因子其成本較高，且嚴重感染可能影響EPO的療效。有必要建立一種預測標準，如測定內源性血清EPO水平，來指導臨床選擇合適治療時機。
二.中性粒細胞減少
用傳統(tǒng)的化療方案治療MM，約有1/3的患者出現(xiàn)粒細胞減少(毒性分級>2)， 伴有粒缺的患者通常有嚴重感染生存期縮短。
嚴重骨髓抑制會影響下一療程化療，應考慮使用G-CSF或GM-CSF，150-300ug， 每日一次，皮下注射3-5天，至白細胞恢復正常。
三.感染
(一)感染的機制： ① 正常免疫球蛋白合成的減少及分解代謝加快，體液免疫功能抑制;②T細胞功能異常引起的細胞免疫功能缺陷(T4及NK細胞數(shù)量的減少);③中性粒細胞數(shù)量的減少及功能異常;④氮質血癥。
新診斷MM在前三個月化療過程中以及疾病進展期發(fā)生感染的危險性比平穩(wěn)期高2-4倍。反復感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。
(二)感染的部位
1細菌感染：肺部感染占50%，致病菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌。泌尿系感染占30%，女性多發(fā)，致病菌主要為大腸桿菌，假單胞及克雷伯菌屬。
2病毒感染：常見，其中帶狀庖疹占到10%，巨細胞病毒感染多見于MM及非何杰金氏淋巴瘤移植后。
(三)感染的治療
中性粒細胞減少伴有發(fā)熱的病人，應住院治療并依據(jù)經(jīng)驗性治療靜脈給予廣譜抗生素，但應盡量避免使用腎毒性藥物，尤其是氨基糖苷類抗生素。
對于中性粒細胞不低的感染患者，給予腎毒性較低的口服抗生素即可。
(四)感染的預防
1肺炎疫苗的使用：低毒、價廉并可能對一些患者有益，因此可建議使用。
2 流感疫苗的使用：因有爭議而受到影響。
3 其他疫苗：異基因及自體干細胞移植的病人，應在移植后的6-12個月內(免疫重建)注射破傷風、白喉以及滅活的脊髓灰質炎疫苗。
4靜脈注射丙種球蛋白：由于其價格較貴，僅限于那些IgG較低、反復感染及對肺炎疫苗反應較差病人。
四.腎功能不全
(一)機制：
主要是由于輕鏈的沉積、高鈣血癥、淀粉樣變、漿細胞的腎侵潤、高尿酸血癥、脫水和腎毒性藥物的使用。
腎功能不全是MM最重要的不良預后因素之一，大約30%的MM患者在診斷時血清肌苷已>2mg/dL。
(二)治療
約50%的中度腎功能損害病人，經(jīng)過水化、化療、利尿藥及治療高尿酸血癥等的治療后其腎功能損害可逆轉。
中度腎功能不全病人的化療，應考慮使用VAD等方案(不需要根據(jù)腎功能進行調整的劑量)。應盡量避免使用腎毒性藥物如氨基糖苷類抗生素、靜脈用造影劑。
嚴重腎功能衰竭的病人中(占2-10%)，透析與化療同時進行，可使一部分患者的腎功能得到改善，透析勿需持續(xù)進行。但大部分嚴重腎功能不全的病人需長期透析維持。
對于腎功能不全患者年齡小于70歲，生活評分>2分，Hb>90g/L及血肌苷
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