什么是血管性勃起功能障礙
(1)動脈性勃起功能障礙：各種影響陰莖內(nèi)動脈及陰莖外動脈的疾患，只要影響了其血液灌注，就可發(fā)生勃起障礙。最常見的動脈病變是動脈粥樣硬化。研究表明，動脈粥樣硬化患者從主動脈到陰莖動脈，任何血管均可發(fā)生粥樣硬化。粥樣硬化最常見的類型是彌漫性病變，大多數(shù)動脈性勃起功能障礙是全身性動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，但有時表現(xiàn)為區(qū)域性節(jié)段性病變。動脈粥樣硬化是40歲以上繼發(fā)性ED的主要病因之一。粥樣硬化的危險因素包括高膽固醇血癥、吸煙、高血壓及糖尿病。目前的體外實驗和動物實驗表明，高膽固醇血癥及吸煙可直接影響內(nèi)皮細(xì)胞和海綿體平滑肌功能。研究表明ED病人比對照組吸煙人數(shù)多，吸煙量大，開始吸煙年齡早、吸煙年數(shù)長。盡管吸煙引起ED的機制不詳，但有報道尼古丁可直接刺激交感神經(jīng)節(jié)，間接刺激腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素，使小動脈收縮，減少陰莖勃起時的動脈血流量。吸煙還能促進(jìn)動脈硬化，增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。長期吸煙對不同大鼠陰莖勃起功能的影響與陰莖組織一氧化氮合酶(NOS)活性的關(guān)系，結(jié)果表明長期吸煙(2個月)誘導(dǎo)的大鼠陰莖勃起次數(shù)及陰莖組織NOS活性呈年齡依賴性下降(P0.75，表明陰莖動脈血流正常，若PBI90o、收縮盆底肌肉有陰莖運動者，說明硬度好，無血管病變;60o以下提示血管性勃起功能障礙;60～90o為可疑血管病變，需作其它檢查。Porst將注射后的勃起狀況分為四級：0級指沒有反應(yīng)，輕微勃起為1級，2級指不完全勃起，3級為完全勃起。ICI試驗可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。全身并發(fā)癥有低血壓、頭痛及金屬味覺等。局部并發(fā)癥有異常勃起、血腫、海綿體炎、麻木及藥物誤注入尿道等。
(2)彩色雙功能超聲檢查(CDU)：高頻探頭顯示陰莖海綿體、尿道海綿體及白膜，提供實時圖像，觀察陰莖有無病理性改變，如陰莖纖維斑塊及血管鈣化等。正常陰莖海綿體回聲應(yīng)均勻一致，海綿體或白膜有回聲致密或鈣化區(qū)提示海綿竇疾病、纖維化或痛性纖維結(jié)節(jié)病。同時可獲得高分辨率的陰莖血管圖像，測定血管的內(nèi)徑，記錄疲軟狀態(tài)下陰莖動脈的管徑及任何血管壁的鈣化。4.5MHz脈沖測距探頭進(jìn)行血流分析，測定血流率，結(jié)合陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性物質(zhì)(如PGE1)，觀察注射前后陰莖血流情況，對了解陰莖動脈血供和靜脈閉合機制均有幫助。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)：動脈收縮期最大血流流率(PSV)，舒張末期血流流率(EDV)，阻力指數(shù)(RI)。PSV是評估陰莖動脈血供功能的主要指標(biāo)，Lue、Mueller及Quan等，把PSV>25cm/s視為陰莖動脈血供正常;Gilbert等人的正常值標(biāo)準(zhǔn)是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等將臨界值定為35cm/s，認(rèn)為低于此值時存在海綿體動脈異常。EDV是評估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)，EDV臨床正常值研究的結(jié)果較為一致，Quan等認(rèn)為，正常狀態(tài)下EDV應(yīng)小于5cm/s，EDV大于5cm/s時，提示陰莖背靜脈阻斷機能不全，Bassiouny的研究結(jié)果是，正常狀態(tài)下EDV50ml/min，可診斷為靜脈漏。技術(shù)因素對海綿體測壓檢查的結(jié)果有顯著的影響。如由于檢查環(huán)境干擾也會引起患者緊張含羞而對其勃起反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響，因為在海綿體平滑肌不能完全松弛時，無法實現(xiàn)靜脈閉合機制。
(3)陰莖海綿體造影：對海綿體注射血管活性藥物試驗提示靜脈漏的患者，可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。具體方法：患者仰臥位，陰莖根部扎彈力帶中部外側(cè)消毒后，注入血管活性藥物罌粟堿或前列腺素E1，3～5分鐘后去除彈力帶，用9號針頭從海綿體外側(cè)穿刺陰莖海綿體，以80～100ml/min的率快速注入30％泛影葡胺40～100ml，通過監(jiān)視器觀察陰莖海綿體形態(tài)、海綿體血管回流率以及陰部、骨盆內(nèi)血管顯示的范圍。于注射造影劑后30、60、90、120及900秒鐘時分別攝片。靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影;陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影;陰莖淺靜脈顯影;尿道海綿體顯影;少數(shù)患者表現(xiàn)為會陰叢顯影。目前，由于外科手術(shù)治療靜脈漏的遠(yuǎn)期療效不佳，海綿體造影檢查也較少進(jìn)行。
(4)選擇性陰莖動脈造影：動脈造影仍然是評估陰莖血供異常的定位和定性的主要方法。一般對骨盆骨折后出現(xiàn)勃起功能障礙、青年人原發(fā)性勃起功能障礙疑有陰部動脈血管畸形、主動脈或髂動脈有狹窄、阻塞病變以及經(jīng)NPT、多普勒超聲等檢查證實有陰莖供血不全，經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)者，術(shù)前可進(jìn)行陰莖動脈造影。具體操作：需在血管造影檢查臺上進(jìn)行操作，經(jīng)一側(cè)股動脈逆行穿刺插入導(dǎo)絲，再插入動脈導(dǎo)管，在熒光屏監(jiān)視下，先將導(dǎo)管插入對側(cè)髂內(nèi)動脈，同時在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物PG E110μg，令病人傾斜30o，陰莖偏向非造影側(cè)，注射造影劑，連續(xù)快速攝片。然后將導(dǎo)管退至穿刺側(cè)髂動脈，再進(jìn)入穿刺側(cè)髂內(nèi)動脈，同法注射造影劑攝片。若造影滿意，可清晰觀察陰部動脈、陰莖背動脈、陰莖海綿體動脈及其分支?；加绪难軓V泛硬化者則造影困難或失敗。本檢查合并癥可能有穿刺點血腫、動脈內(nèi)膜剝脫及造影劑過敏等并發(fā)癥。由于動脈造影為有創(chuàng)性檢查，在臨床應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，對患有嚴(yán)重高血壓病、糖尿病以及有心肌梗塞、脈管炎者禁忌采用。
(5)勃起功能障礙的神經(jīng)檢測：軀體神經(jīng)系統(tǒng)包括傳入感受器及傳出神經(jīng)元兩部分，作用分別是將觸覺刺激信號傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)和在骶髓水平與副交感的傳出通路相連從而形成勃起反射。由自主神經(jīng)系統(tǒng)組成的傳出通路引發(fā)陰莖勃起并維持勃起，而軀體神經(jīng)系統(tǒng)是感受刺激信號、傳入信號及增加陰莖堅硬度所必需的。
①自主神經(jīng)檢測：對于自主神經(jīng)病變并沒有直接的檢測方法，我們只能通過涉及自主神經(jīng)病變的器官、系統(tǒng)的功能狀況和神經(jīng)分布及它們與自主神經(jīng)的關(guān)系間接了解自主神經(jīng)系統(tǒng)(包括交感和副交感神經(jīng))的功能狀況。心率控制試驗：主要針對副交感神經(jīng)，是檢測靜息狀態(tài)、深呼吸及站立時的心率變化。正常參數(shù)是：在靜息狀態(tài)下，平均RR(心電圖中)變化率在41～60歲為小于1.88，40歲以下的成人小于2.52;在3次完整的呼吸周期中，最慢的吸氣心率和最快的呼氣心率平均差異的最大值在年輕組和年老組應(yīng)分別高于15次/分鐘和9次/分鐘;心率慢時的最長RR間期與心率快時最短RR間期之比應(yīng)大于1.11。心血管的反射性檢測試驗(CVR)：通過心率及血壓對各種刺激的反應(yīng)來進(jìn)行評估。這些刺激包括：深呼吸，直立或傾斜身體，承受等容的握力，冷壓力(一只手進(jìn)入冰水60秒鐘)。心率和血壓的變化可分別反映副交感和交感的功能，如缺少變化則提示自主神經(jīng)病變，但應(yīng)除外混雜因素如心動過速、尼古丁和咖啡因、藥物(特別是抗高血壓藥)、血容量過高或過低等的影響。交感的皮膚反應(yīng)(SSR)：受試者仰臥于靜室，接受各種單獨的刺激(光、電、聲、冷壓力)，通過神經(jīng)沖動記錄儀記錄皮膚電位。影響因素如人體耐受性、刺激及記錄的方法、皮膚的水分和汗腺的密度、室溫和體溫以及傳入性軀體感受器的神經(jīng)病變，都可能造成電位幅度和潛伏期不同。三次試驗均缺少SSR或者SSR幅度在同側(cè)和對側(cè)肢體差異大于50％時認(rèn)為是異常的。海綿體肌電圖(cc-EMG)：海綿體小梁平滑肌是交感和副交感神經(jīng)分布靶器官。對于它的活動的記錄(測量海綿體小梁平滑肌電位)是評估調(diào)控血管舒縮的自主神經(jīng)整體功能的最直接的方法。陰莖在松弛時，電信號的靜息狀態(tài)被同步電位所阻斷。這種同步電位是由交感神經(jīng)的活動所引發(fā)，具有高幅度和長的持續(xù)時間(可以達(dá)到15s)。在勃起時，電位的頻率增加以及幅度減少，最終將導(dǎo)致電位完全消失，副交感神經(jīng)活動掩蓋了交感神經(jīng)活動，表現(xiàn)為一種電位活動的靜息以及平滑肌的完全舒張。而在陰莖去勃起的過程中，電位又可重新出現(xiàn)。對自主神經(jīng)病變患者，陰莖松弛時，可以測到非同步的高頻的、低幅度和非正常表現(xiàn)的電位，這些電位代表了平滑肌細(xì)胞簇的自發(fā)的和非同步的去極化。而且對于這類病人，我們無法看到一個比較穩(wěn)定的介于收縮和舒張之間的中間狀態(tài)。溫度域值檢測(TTT)：溫度的敏感性依賴于傳入纖維和中樞過程的完整性。傳入通路的組成是一些小神經(jīng)纖維(熱覺傳導(dǎo)通過無髓鞘的C纖維;冷覺傳導(dǎo)通過A-δ纖維)。通過TTT可以間接地了解到自主神經(jīng)纖維的功能狀況。可能的混雜因素有：皮膚溫度，周圍環(huán)境溫度，皮膚與刺激物的接觸，以及受試者的積極配合。這些刺激的中樞過程反映了生理心理的狀況，因此，疲勞及反應(yīng)的偏差也是重要的混雜因素。為了克服這些混雜因素，推薦以下方法：一是分級法：通過一個個短時的溫度變化，要求受試者指出是否感受到這種變化。而后，依據(jù)受試者的回答增大或減小溫度變化;二是選擇法：受試者在指導(dǎo)下指出兩種短刺激中哪一個是感受到的，通過不同溫度變化時的真刺激和假刺激來進(jìn)行，也就是受試者是否能分辨真、假刺激;三是限制法：將溫度逐漸變化直至受試者指出已感受到溫度的變化，此后再將溫度逐漸變化回到原來的狀態(tài)。溫度域值試驗在評估神經(jīng)性勃起功能障礙的價值已經(jīng)確定。TTT的最大優(yōu)點是幾乎在男性和女性身體的各部位都可使用。假設(shè)自主神經(jīng)病變和傳入小纖維神經(jīng)病變有相同分布，那么，TTT在診斷長度依賴性自主神經(jīng)病變中是一個有價值的并且方便的方法。尿路肛門反射(UAR)：尿路肛門反射提供了一個測量自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)反射弧結(jié)合關(guān)系的方法。它包括從膀胱頸來的傳入自主神經(jīng)纖維和球海綿體、坐骨海綿體以及肛門外括約肌的軀體傳出神經(jīng)。電流刺激由在膀胱頸內(nèi)導(dǎo)管所引發(fā)，肛門外括約肌針電極可記錄到反應(yīng)。這個試驗的缺點是有侵入性(有創(chuàng)性)。由于自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)是聯(lián)合作用于反射弧的，因此僅以UAR作為診斷自主神經(jīng)病變的試驗并不理想。相比而言，異常的UAR與正常的球海綿體反射相結(jié)合則能更好的提示自主神經(jīng)病變。
②軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查：陰莖生物閾值測量試驗：這一檢查是檢測對于各種不同振幅的振動產(chǎn)生的知覺的敏感閾值，陰莖頭的軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查的可重復(fù)性較好，但它與陰莖背神經(jīng)的神經(jīng)生理檢測沒有相關(guān)性。因為陰莖頭僅有游離神經(jīng)末梢而幾乎沒有振動感受器，所以有人認(rèn)為采用軀體神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰莖頭的神經(jīng)分布作為對陰莖神經(jīng)分布的檢測可能并不適當(dāng)。骶神經(jīng)刺激反應(yīng)-球海綿體反射潛伏期(BCR)：這個試驗是將兩個環(huán)形刺激電極套在陰莖上，一個置于冠狀溝處，另一個置于距冠狀溝3cm陰莖處。收集電極在左右球海綿體肌處記錄反應(yīng)。由直流刺激器產(chǎn)生方波脈沖。一般認(rèn)為，BCR潛伏期高于平均值(30～40s)3個標(biāo)準(zhǔn)差則為異常，提示有神經(jīng)病變。陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速度：在陰莖長度正常時，測量兩個BCR潛伏期。一個從陰莖頭開始，另一個從陰莖根部開始。用兩個電極之間的距離除以根部和陰莖頭潛伏期之差。平均傳導(dǎo)速度是23.5m/s，正常范圍是21.4～29.1m/s。軀體感覺神經(jīng)誘發(fā)電位：檢查對陰莖背神經(jīng)的電刺激。它可以記錄從骶髓到大腦皮質(zhì)的激發(fā)電位的疊加波形。對于周圍神經(jīng)的刺激反應(yīng)為極低幅的電位。這一試驗對于常規(guī)的檢測來說并沒有實際意義，但它可以對神經(jīng)檢查有微小異常的病人的陰莖的傳入感受障礙的存在、定位及性質(zhì)作出客觀的評估。
由于缺乏對現(xiàn)存的絕大多數(shù)神經(jīng)病變的有效的治療措施，ED的神經(jīng)檢測試驗一般只適用于有研究協(xié)議或者是對病人有明確的益處時。
(6)海綿體活檢：研究證明，陰莖勃起組織細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的病理改變對陰莖勃起功能具有顯著影響。有研究也證實ED患者陰莖海綿體組織中疏松結(jié)構(gòu)消失，大量膠原纖維增生。因此陰莖海綿體活檢可以直接評價海綿體功能，在某些勃起功能障礙患者的病因診斷中非常必要。海綿體平滑肌活檢常采用穿刺法。局麻下用Trucut針從龜頭進(jìn)針，活檢針與陰莖同方向通過白膜至海綿體，一只手牽扯陰莖保持平直，另一只手控制板機使活檢針從前向后彈出。取出穿刺針，將活檢組織放在Bouin液中，通過固定、包埋、切片、染色(可用蘇木精伊紅染色)等，最后將切片進(jìn)行顯微鏡和計算機分析，重點分析平滑肌密度，如發(fā)現(xiàn)海綿體平滑肌密度降低則可診斷勃起功能障礙。海綿體活檢應(yīng)以不損害海綿體結(jié)構(gòu)為前提，且取出組織能具有代表性，可反映海綿體整個結(jié)構(gòu)。對一些擬采用外科手術(shù)治療靜脈關(guān)閉不全的勃起功能障礙患者，術(shù)前行海綿體活檢有助于判定預(yù)后。由于海綿體活檢為有創(chuàng)性，易造成血腫、感染、瘢痕等并發(fā)癥，所以臨床應(yīng)用中應(yīng)慎重。
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