EAU前列腺疼痛綜合征(PPS)診斷指南解讀
前列腺疾病編輯
博禾醫(yī)生
前列腺疾病編輯
博禾醫(yī)生
歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（TheEuropeanAssociationofurology、EAU）2012年發(fā)布新《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》。論述了前列腺疼痛綜合征的定義、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、安全有效的治療等。本文通過對(duì)《指南》PPS的解讀，旨在幫助全科醫(yī)生不熟悉PPS治療的醫(yī)生正確診斷和治療該病。
前列腺疼痛綜合征(Prostatepainsyndrome，PPS)的定義
PPS是指在過去六個(gè)月中至少有三個(gè)月，前列腺區(qū)發(fā)生持續(xù)性或周期性疼痛，前列腺觸診可以使其反復(fù)發(fā)生。沒有證據(jù)表明疼痛是由感染或其他明顯的局部病理變化引起的?！吨改稀窂?qiáng)調(diào)PPS不但與下尿路癥狀和性功能障礙有關(guān)，而且與消極認(rèn)知、行為、兩性或者情緒影響有關(guān)[1-3]。同時(shí)《指南》也列舉了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)對(duì)于PPS的定義，認(rèn)為炎癥和非炎癥PPS是同一種疾病。
前列腺疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)及評(píng)價(jià)
前列腺疼痛綜合征發(fā)病機(jī)制
《指南》提出：PPS的潛在發(fā)病因素包括感染、遺傳、解剖、神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神機(jī)制。這些因素可能導(dǎo)致外周組織自我保護(hù)免疫炎癥反應(yīng)和(或)神經(jīng)組織損傷，從而引起急性和慢性疼痛。以外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，神經(jīng)組織的敏感性(涉及到神經(jīng)組織的可塑性)會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)的疼痛狀態(tài)[4]。有越來越多的證據(jù)表明PPS疼痛的變化與神經(jīng)起源、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。
前列腺疼痛綜合征疫情學(xué)
在美國，每年泌尿科專科醫(yī)生和基層醫(yī)生就診的患者中，分別有8%和1%的患者被診斷為前列腺炎。在系統(tǒng)總結(jié)中，前列腺炎癥狀在人群中的流行度為8.2%(范圍:2.2~9.7%)[5]。近期兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，流行度分別為2.7%和2%。意大利的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)流行度為12.8%。在這些患者中，40%有PPS的臨床特征。人群中自我報(bào)告的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)前列腺炎癥狀終身流行度達(dá)到14.2%，該研究對(duì)象為20~59歲芬蘭籍男性。兩項(xiàng)有充分質(zhì)量保證的研究表明，治療北美人的一般療法研究表明，前列腺炎的危險(xiǎn)性隨年齡增長而增加(年齡為50~59歲的男性患前列腺炎的危險(xiǎn)度比20~39歲的男性高3.1倍)。對(duì)有PPS疑似癥狀的男性(根據(jù)NIH-CPSI)的跟蹤，63%的人有持續(xù)癥狀，3%的患者的癥狀得到控制，但出現(xiàn)了新的癥狀[6]。
應(yīng)用NIH-CPSI、I-PSS評(píng)定前列腺疼痛綜合癥
針對(duì)評(píng)定PPS而言，一個(gè)實(shí)質(zhì)性的進(jìn)程表明應(yīng)包含疼痛的類型和部位，這具備關(guān)鍵的拓展性意義。前列腺除外其他盆腔部位的疼痛經(jīng)常報(bào)道，如會(huì)陰、直腸、陰莖、睪丸和腹部。此外，相關(guān)的下尿路癥狀(LUTS)、性功能、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素也應(yīng)引起關(guān)注。PPS的等級(jí)和治療效果只能通過癥狀評(píng)分來評(píng)價(jià)。此外，還應(yīng)評(píng)估生活質(zhì)量，因?yàn)樗c急性心肌梗塞的生活質(zhì)量相同?？煽坑行У陌Y狀和生活質(zhì)量指標(biāo)來自NIH前列腺癥狀評(píng)價(jià)(NIH-CPSI)國際前列腺癥狀評(píng)價(jià)。
前列腺疼痛綜合征診斷
PPS是臨床診斷。有些疾病不屬于PPS，如細(xì)菌感染引起的特殊盆腔疼痛、泌尿生殖腫瘤、泌尿系統(tǒng)疾病、尿路狹窄、膀胱神經(jīng)疾病等。目前還沒有PPS的黃金標(biāo)準(zhǔn)診斷問卷，診斷主要依靠鑒別和排除與盆腔疼痛相關(guān)的特殊疾病。
前列腺疼痛綜合征體格檢查
應(yīng)做包括直腸指診在內(nèi)的體格檢查，有肌肉壓痛和觸痛點(diǎn)。超聲波檢查中殘留的尿除外排尿不全。前列腺特異性抗原檢查對(duì)PPS診斷無效，但可排除患者前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。
前列腺疼痛綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室診斷仍為四杯法，該法用于檢測局部細(xì)菌。但是，對(duì)于泌尿科醫(yī)生來說，這個(gè)檢查非常復(fù)雜。兩杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩后檢查，可提高診斷效率[7]。在兩種檢測的大量分析中，PPMT可以在96%以上的患者中進(jìn)行正確的診斷。
尿流動(dòng)力學(xué)、膀胱鏡檢測
對(duì)于PPS伴有顯下尿路癥狀的患者，應(yīng)考慮尿流力學(xué)檢查。該檢查顯示尿流率低，膀胱頸部和前列腺尿道不完全松弛，尿道閉合壓力異常高。排尿時(shí)尿道外含約肌異常收縮。對(duì)于不是PPS的病例，為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)尿頻癥狀，可以進(jìn)行膀胱鏡檢查，排除膀胱出口部和尿道的病理，如果發(fā)現(xiàn)有血尿或感染，可以排除膀胱內(nèi)的病理。
前列腺疼痛綜合征的評(píng)價(jià)和診斷指南見表1和表2。
表1評(píng)定與診斷PPS結(jié)論
表2評(píng)定與診斷PPS推薦
前列腺疼痛綜合征治療
新《指南》強(qiáng)調(diào)針對(duì)主要癥狀，考慮并發(fā)癥，采用綜合治療方案。在過去十年中，隨機(jī)比較研究所得出的結(jié)論在治療選擇上取得了很大進(jìn)步。
表3和表4總結(jié)了治療PPS的結(jié)論和推薦藥物。
表3治療PPS的結(jié)論
表4治療PPS的推薦藥物
α-受體阻滯劑
近年來，α受體阻滯劑的隨機(jī)比較研究所得到的陽性結(jié)果，促A受體阻滯劑治療PPS在臨床上得到廣泛應(yīng)用。a受體阻滯劑可能改善尿流癥狀，機(jī)制為切斷膀胱頸部和前列腺的a受體，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的alpha1A/1D受體[8]。A受體阻滯劑的作用相對(duì)溫和，可能不適合長期PPS患者。未來的研究應(yīng)該顯示長程治療的效果。
前列腺疼痛綜合征抗生素治療
由于部分患者接受抗菌治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療得到廣泛應(yīng)用?；颊邔?duì)生素的敏感性可以維持4~6周，甚至更長時(shí)間。遺憾的是，前列腺特異性標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、白細(xì)胞、抗體無法預(yù)測抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活檢細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與健康對(duì)照組沒有區(qū)別。網(wǎng)絡(luò)聚集分析顯示，抗生素與A受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用治療PPS將有更好的臨床結(jié)局。但是，該研究的限制是樣品量少，研究期間處于治療效果明顯的階段，聯(lián)合治療的作用輕微。估計(jì)治療中受益的患者可能會(huì)有未知病原體。應(yīng)用抗生素時(shí)，應(yīng)用喹諾酮或四環(huán)素6周后，選擇其他療法。
關(guān)于前列腺痛綜合征消炎藥
非固醇消炎藥，只有兩種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中一種是塞來昔布治療方案，與安慰劑相比，疼痛、生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)和NIH-CPSI分?jǐn)?shù)支持塞來昔布治療，但效果僅限于治療期[9]。一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑的比較研究已經(jīng)觀察到白三烯拮抗劑扎特，患者同時(shí)服用強(qiáng)霉素，研究結(jié)果為陰性。對(duì)于類固醇，口服強(qiáng)的松隨機(jī)低性能安慰劑比較試驗(yàn)沒有顯著效果。在最近的一次元分析中，NSAIDs的兩項(xiàng)研究和一項(xiàng)口服強(qiáng)松的研究合并，與安慰劑相比，80%的抗炎藥物可能反應(yīng)激烈。總體而言，消炎藥具有治療作用，最終評(píng)價(jià)仍需大樣本研究證實(shí)，同時(shí)需考慮長期應(yīng)用帶來的副作用。
阿片類藥物
對(duì)于難治PPS患者，阿片類藥物可以起到緩解疼痛的作用。阿片類藥物治療非癌癥疼痛的長期有效性只有少量數(shù)據(jù)，阿片類藥物具有降低生活質(zhì)量、依賴性、阿片類藥物耐受性、阿片誘導(dǎo)的痛覺過敏[10]的副作用。泌尿科醫(yī)生在使用阿片類藥物治療PPS時(shí)，需要配合其他療法。
a還原酶抑制劑
對(duì)5a還原酶抑制劑進(jìn)行小樣本初步研究后，發(fā)現(xiàn)非那雄胺可能改善排泄癥狀和疼痛。但《指南》不建議用5-A還原酶抑制劑治療PPS。
布丁醇
布丁醇別布丁醇的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是以一種假說為基礎(chǔ)，在尿積時(shí)行前列腺內(nèi)插管，導(dǎo)致前列腺分泌物代謝產(chǎn)物的別布丁和群體積累在前列腺上，從而引起前列腺炎。但是，別布丁醇對(duì)PPS的研究還不夠充分，不能被循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的審查員推薦為PPS的臨床藥物[11]。另外，在最近的布丁醇相關(guān)安慰劑的隨機(jī)比較試驗(yàn)中，布丁醇作為氧氟沙星的輔助藥物沒有發(fā)現(xiàn)有益的作用。
植物療法
對(duì)花粉提取物(普適泰/Poltit)進(jìn)行隨機(jī)比較研究，發(fā)現(xiàn)可大大改善PPS癥狀[12]。對(duì)另一個(gè)花粉提取物舍尼通進(jìn)行了12周的安慰劑隨機(jī)比較研究，發(fā)現(xiàn)可以顯著改善非炎癥性PPS的癥狀。主要是因?yàn)閷?duì)疼痛的顯著作用。隨機(jī)比較小樣本的研究表明，克拉克可以顯著改善NIH-CPSI的評(píng)價(jià)。
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????對(duì)于PPS患者，高劑量的口服戊聚糖治療，生活質(zhì)量大大超過了安慰劑組。表明兩種疾病可能有共同的病因[13]。
肌肉松弛劑
肌肉松弛劑(地西攀、巴氯芬)用于括約肌功能障礙或盆底、會(huì)陰肌肉痙攣，只有少數(shù)前瞻性臨床試驗(yàn)支持上述觀點(diǎn)。近期一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，肌肉松弛劑、消炎藥物和α受體阻滯劑的三聯(lián)療法對(duì)初診患者有效，但三聯(lián)療法如α受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用[14]。
普瑞巴林
普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，經(jīng)批準(zhǔn)用于慢性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、纖維肌痛、糖尿病神經(jīng)病變。6周的安慰劑隨機(jī)比較研究表明，普利巴林沒有引起NIH-CPSI總評(píng)價(jià)的顯著下降(至少6分)[15]。
肉毒素(BTX-A)
肉毒素(BTX-A)可能通過非神經(jīng)肌功能，緩解傳入性神經(jīng)痛通道。在小樣本研究中，發(fā)現(xiàn)尿道周圍注射a型肉毒素(200U)的局部治療可以改善疼痛和尿道壓力的變化曲線。會(huì)陰骨肌注射A型肉毒素(100U)的小樣本隨機(jī)安慰劑研究最近發(fā)表，但病例數(shù)過少，隨訪時(shí)間過短，得不到明確的結(jié)論。
前列腺疼痛綜合征物理治療
電磁治療。在小樣本、雙盲、安慰劑對(duì)照研究中，4周的電磁治療具有顯著、持續(xù)的效果，療效可持續(xù)1年以上。
微波熱療。熱療已經(jīng)證明可以顯著改善癥狀。例如直腸和尿道熱療，但沒有安慰劑對(duì)照[16]。
體外沖擊波療法。近期的雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，每周4次會(huì)陰體外沖擊波療法，與對(duì)照組相比，可明顯改善疼痛、生活質(zhì)量和排尿，作用持續(xù)超過12周。由于安慰劑的比較不足，驗(yàn)證研究需要開展。安慰劑的效果在PPS的試驗(yàn)中非常重要。
電針療法。根據(jù)小樣本的隨機(jī)試驗(yàn)，電針治療優(yōu)于安慰劑效果。該研究為每周1次電針治療97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI總分顯著改善。
脛神經(jīng)刺激。根據(jù)中型、安慰劑的比較研究，NIH-CPSI的評(píng)價(jià)和疼痛量表的評(píng)價(jià)有了顯著的改善[17]。
肌筋膜物理治療。與整體按摩治療相比，一項(xiàng)肌筋膜物理治療隨機(jī)試驗(yàn)，PPS組和膀胱疼痛綜合征組，獲得臨床受益。在PPS組，整體按摩治療與肌筋膜物理治療在作用上沒有差異。
前列腺疼痛綜合征手術(shù)治療
包括尿道切開膀胱頸、快速切除尿道前列腺，特別是前列腺癌根治術(shù)，治療作用非常有限，需要嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。
前列腺疼痛綜合征心理治療
隨著患者癥狀的加重，其生活質(zhì)量也隨之下降。針對(duì)心理問題(尤其是抑郁癥和災(zāi)害恐懼癥)對(duì)患者生活質(zhì)量預(yù)后的影響，意味著心理狀況也應(yīng)該作為治療目標(biāo)。
前列腺疼痛綜合征結(jié)語
評(píng)價(jià)和參考國外臨床指南，結(jié)合我國客觀實(shí)際是制定我國臨床指南的有效方法。本《指南》對(duì)全科醫(yī)生和不熟悉該病的泌尿科醫(yī)生具有良好的臨床參考價(jià)值。
延伸閱讀
膀胱結(jié)石位置疼痛原因
膀胱結(jié)石引起的疼痛可能與多種因素有關(guān)，如尿道梗阻、膀胱炎、膀胱損傷、膀胱異物以及膀胱腫瘤等。這些因素會(huì)導(dǎo)致膀胱部位的不適...
相關(guān)問答 頭條推薦
-
對(duì)于初次診斷活動(dòng)期胃潰瘍
-
腎結(jié)石疼痛，什么藥可以緩解
-
最近口腔潰瘍不斷，有時(shí)疼痛的難不了
-
胸部兩側(cè)常常疼痛是怎么回事
-
膝蓋關(guān)節(jié)突然疼痛
-
如何診斷老年性黃斑變性
-
肝結(jié)核如何診斷
-
腋窩淋巴結(jié)炎疼痛怎么辦
-
腰間盤膨出會(huì)導(dǎo)致腰部突然疼痛嗎？
-
左手腕突然疼痛轉(zhuǎn)動(dòng)后還會(huì)有冰涼感
-
乳頭疼痛一碰就疼不碰不疼，怎么回事？
-
治療前列腺肥大的費(fèi)用多少？
-
老年人睪丸腫大疼痛怎么回事
-
腰上長皰疹很疼痛怎么治療？
-
肛裂術(shù)后便秘疼痛是不是復(fù)發(fā)了
-
膝關(guān)節(jié)疼痛怎樣緩解
-
耳朵嗡嗡響，伴有回音，隱約疼痛感
-
腰部出汗后受風(fēng)疼痛怎么辦
-
大拇指關(guān)節(jié)突然疼痛是怎么回事
-
肛周膿腫坐著的時(shí)候疼痛加劇怎么緩解
特色醫(yī)院
專家觀點(diǎn)
最新推薦
清宮手術(shù)造成宮頸肥大怎么回事
胰腺手術(shù)有危險(xiǎn)嗎
色素葡萄膜炎能治好嗎
成人扁桃體發(fā)炎腫大吃什么藥見效快
出血熱疫苗有必要打嗎
吃完飯血糖低怎么回事
鼻咽腫瘤怎么治療效果好
腎腫瘤良性嚴(yán)不嚴(yán)重
腎腫瘤會(huì)轉(zhuǎn)移到肺嗎
手關(guān)節(jié)骨折是怎么樣的
神經(jīng)性的尿頻尿急尿不盡怎么引起的
小兒急性頸部淋巴結(jié)炎怎么治療
尿道內(nèi)切手術(shù)成功率
腎臟損傷不能吃什么食物
胎膜后出血能自行吸收嗎
膀胱結(jié)石不痛尿頻尿急
脊柱手術(shù)腦脊液漏嚴(yán)不嚴(yán)重
宮頸肥大了會(huì)怎么樣
男性胳肢窩有小肉粒
鼻腔里乳頭狀瘤增生
小兒腸套疊的原因及解決方法有哪些
精子不液化的患病率高嗎
腎上腺嗜鉻瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎能治好嗎能活多久呀
中耳乳突炎需要手術(shù)嗎
子宮先天性畸形能懷孕嗎
中耳炎是怎么引起的
診斷肺結(jié)節(jié)做什么檢查能確診
官打?qū)m頸肥大意思
泌乳素高怎么降下來在生活中吃什么
婦科腹腔鏡手術(shù)一般是什么病癥
心力丸成份有哪些 功效有哪些
服用為力蘇有哪些禁忌
患者用蔓迪的副作用多不多
在吃飯之前服用樂息平行
維阿露涂搽治療白癜風(fēng)要不要揉搓
二十五味驢血丸有祛風(fēng)除濕作用嗎?能不能口服吃
安絡(luò)化纖丸有什么不良反應(yīng)
生精片說明書介紹有什么成分組成的？
立普妥高膽固醇血癥能吃嗎
丙種球蛋白可以治療新生兒敗血癥嗎
醫(yī)院動(dòng)態(tài)
-
沈陽哪家醫(yī)院治療淋巴癌專業(yè) 沈陽哪所治療淋巴癌的醫(yī)院好
沈陽哪家醫(yī)院治療淋巴癌最專業(yè),沈陽哪所治療淋巴癌的醫(yī)院好?沈陽治療...
-
鐵嶺治失眠哪個(gè)醫(yī)院好 鐵嶺治療失眠的醫(yī)院哪家更專業(yè)
-
遼陽哪家治失眠的醫(yī)院專業(yè) 遼陽哪家醫(yī)院看失眠比較好
-
鐵嶺治療腋臭的醫(yī)院排名 鐵嶺治療腋臭哪所醫(yī)院好
-
鐵嶺治療糖尿病正規(guī)的醫(yī)院排名 鐵嶺治糖尿病的醫(yī)院哪個(gè)專業(yè)
-
營口治療淋巴癌比較好的醫(yī)院排名 營口治淋巴癌醫(yī)院哪里正規(guī)
-
阜新附近好的腋臭醫(yī)院有哪些 阜新哪里治腋臭好
-
遼陽治療肝癌的醫(yī)院排行榜 遼陽治肝癌去哪家醫(yī)院好
