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1、對哮喘診斷的現(xiàn)況

對哮喘的診斷世界各國都是“診斷不足”而非“診斷過度”,尤其對非典型的哮喘認(rèn)識不足(如咳嗽變異型哮喘CVA) ,常誤診漏診而造成不合理地使用抗生素治療,增加了患兒不必要的痛苦及家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)該對非典型哮喘(如高分泌型/肺炎型哮喘)的診斷提起應(yīng)有的重視和關(guān)注。

2、對非典型哮喘鑒別診斷

根據(jù)臨床哮喘有典型/非典型之分,需對其與支氣管肺炎的相同點與不同點作一臨床鑒別。病史:肺炎系病原體感染,急性起病,需經(jīng)合理有效抗生素治療后方能痊愈,無再復(fù)發(fā)史。哮喘由過敏原(如塵螨、花粉等)刺激后引起氣道慢性變應(yīng)性炎癥,可反復(fù)發(fā)作,遺傳性過敏體質(zhì)者易感,其家族也有過敏病史,如過敏性鼻炎/濕疹皮炎及食物/藥物過敏史等。

3、肺炎與哮喘的臨床癥狀

(1)發(fā)熱:必須強調(diào)感染性肺炎患兒從理論上講都有發(fā)熱,除非有重度營養(yǎng)不良、體質(zhì)極差者才無發(fā)熱;哮喘屬變態(tài)反應(yīng)性炎癥( inflammation) ,一般無發(fā)熱。

(2)咳嗽:肺炎者,日夜均咳,帶有膿痰;哮喘患兒咳嗽特點是以晨起、睡前為多見,運動時或吸入冷空氣等刺激后出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)陣發(fā)性劇咳,因氣道存在慢性炎癥,加上每天吸入過敏原,即使哮喘不發(fā)作,平時也可有干咳或嗓子癢,用空氣來摩擦“搔癢”,而發(fā)出“清喉音”( cleaning throat sound) ,常咳出白色泡沫痰。

( 3)氣急:肺炎患兒因其病變累及肺泡,氣體交換受阻影響氧氣吸入量,機體代償性呼吸加快(單位時間內(nèi)呼吸次數(shù)增加) ,從而出現(xiàn)氣急及呼吸困難;哮喘發(fā)作時氣道平滑肌痙攣,管腔狹窄,出現(xiàn)呼氣困難、呼氣時相延長,故單位時間內(nèi)呼吸次數(shù)增加不多。僅出現(xiàn)呼氣困難而并無氣急。

(4)中毒癥狀:肺炎有嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)全身中毒癥狀,面色蒼白、四肢厥冷等;哮喘重癥者,一般情況尚好,并無缺氧/中毒癥狀。體征:肺炎患者兩肺聽診可聽到中小水泡音,常需1周以上才逐漸消退。哮喘典型者兩肺可有明顯哮鳴音。非典型哮喘除咳嗽變異型哮喘(CVA)外,還有高分泌型/肺炎型哮喘也屬非典型者,其特點是兩肺無哮鳴音,但可聽到中小水泡音,乃因黏膜腺體細(xì)胞增生,分泌亢進(jìn)而產(chǎn)生過多黏液,積聚于氣道腔,呼吸時氣流通過即發(fā)出水泡音。臨床上常因聽到兩肺有水泡音就據(jù)此誤認(rèn)為“肺炎”。

4、實驗室檢查

肺炎患兒檢驗血常規(guī),白細(xì)胞總數(shù)一般都偏高(10 ×109 /L～12 ×109 /L或以上) ,分類計數(shù)示中性粒細(xì)胞升高( > 0170) 。哮喘患兒白細(xì)胞總數(shù)屬正常范圍,中性粒細(xì)胞不升高,而嗜酸粒細(xì)胞常升高,它釋放的嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白( ECP)也相應(yīng)升高, IgE也可升高。

胸部X線片:肺炎患兒X線胸部攝片常顯示兩肺野彌漫性點片狀模糊陰影,可見代償性肺氣腫。哮喘患兒的胸片,大都只顯肺紋理增粗及肺充氣過度。但要注意若患兒系高分泌型/肺炎型哮喘者(聽診時有水泡音者) ,可也呈現(xiàn)內(nèi)側(cè)帶～中側(cè)帶有小片或點狀陰影。典型哮喘的胸片往往無點片狀陰影。

5、肺炎與哮喘的診斷

肺炎的診斷依據(jù),一般按臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣急、呼吸困難,雙肺水泡音,血白細(xì)胞計數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增多及X線胸片雙肺有點片狀陰影就可明確診斷。哮喘典型者診斷也并不困難,臨床無發(fā)熱、有久咳、白色泡沫痰、喘息及哮鳴音就可作出診斷,驗血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均屬正常范圍,嗜酸粒細(xì)胞百分比及絕對值均可升高, ECP、IgE也升高,若是高分泌型哮喘患者其X線胸片有“肺炎樣改變”(常因此誤診為肺炎) 。肺功能測試及過敏原皮膚試驗有助于確診。

6、肺炎與哮喘的治療

肺炎患兒需合理應(yīng)用有效抗生素治療。經(jīng)10～14d可痊愈。哮喘屬非感染性炎癥,故用抗生素實際上是無效,即使較長期(2～4周以上)仍然無效,此時應(yīng)考慮到哮喘,它系變態(tài)(過敏)反應(yīng)性炎癥,選用糖皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥,吸入型糖皮質(zhì)激素是第一線控制藥。常用有氣霧劑+儲霧罐吸入治療。急診時可用霧化吸入糖皮質(zhì)激素。吸入療法可直接發(fā)揮局部抗炎作用,起效快、用量少、療效高、副作用小等,值得推廣應(yīng)用。轉(zhuǎn)歸:肺炎患兒經(jīng)合理抗生素治療而痊愈,不再復(fù)發(fā)。哮喘患兒屬氣道慢性炎癥性疾病,根據(jù)GINA方案的治療原則,長期、堅持、規(guī)范、個體化地治療3年左右,絕大多數(shù)可獲得臨床完全/良好控制。

7、對肺炎型哮喘的診斷依據(jù)

目前對非典型哮喘(包括咳嗽變異型哮喘、肺炎型哮喘/高分泌型哮喘)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立,但臨床上常將肺炎型哮喘誤認(rèn)為“肺炎”,由此為了提高對肺炎型哮喘診斷的正確率,不妨先參考我國“兒童哮喘防治常規(guī)”中制訂的咳嗽變異型哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),再與國內(nèi)學(xué)者曾對高分泌型/肺炎型哮喘提出的臨床診斷依據(jù)相結(jié)合?？紤]到對基層醫(yī)療機構(gòu)也可適用,從臨床角度提出下列幾條依據(jù): (1)斷續(xù)反復(fù)發(fā)作性咳嗽≥4周,清晨及夜間好發(fā),運動后加重; (2)一般情況尚好,臨床無感染征象及中毒癥狀; (3)肺部聽到中小水泡音; (4) X線胸片呈“肺炎樣”表現(xiàn); (5)較長期使用抗生素?zé)o效; ( 6)對糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑有效; ( 7)個人/家族有過敏性病史。