二甲雙胍應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)
關(guān)于二甲雙胍，有很多常見(jiàn)的觀點(diǎn)或有錯(cuò)誤，以下分別予以澄清和說(shuō)明。
1.「只有超重或肥胖的糖尿病患者才適合二甲雙胍」
錯(cuò)誤。國(guó)內(nèi)外各大主要指南均建議：二甲雙胍適用范圍廣闊，無(wú)論患者超重與否。
2.「二甲雙胍還能減肥」
部分正確。對(duì)于肥胖的糖尿病患者，二甲雙胍的確表現(xiàn)出一定的減重效果，但它并不是減肥藥，對(duì)于單純肥胖者，沒(méi)有確切的減重作用。
3.「應(yīng)用二甲雙胍可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生」
正確。對(duì)于糖尿病前期人群，二甲雙胍是第一個(gè)被證明能預(yù)防糖尿病或延緩糖尿病發(fā)生的藥物。有研究證實(shí)，通過(guò)二甲雙胍干預(yù)治療，10 年內(nèi)糖尿病的發(fā)生率下降了18%，但另一個(gè)生活方式干預(yù)組下降了34%，如果二者結(jié)合起來(lái)會(huì)怎么樣?
4.「二甲雙胍只適用于2 型糖尿病」
部分正確。對(duì)于 部分1 型糖尿病，聯(lián)用二甲雙胍后能夠降低10% 的胰島素用量，從而減少了使用胰島素所帶來(lái)的體重過(guò)度增加及血糖波動(dòng)
5.「二甲雙胍的主要作用機(jī)制是抑制肝臟糖異生」
正確。當(dāng)然，二甲雙胍的降糖機(jī)制遠(yuǎn)不止這個(gè)。其實(shí)說(shuō)白了，醫(yī)生并不完全清楚二甲雙胍確切的作用機(jī)理。2014 年5 月的《Nature》雜志剛剛發(fā)表了一篇探討其機(jī)制的文章，找到了肝臟線粒體磷酸甘油脫氫酶這個(gè)抑制作用靶點(diǎn)。還有太多的空白，等待大家去探索。
6.「二甲雙胍常引起胃腸道反應(yīng)」
正確。胃腸道反應(yīng)是二甲雙胍最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、消化不良、腹部不適等，絕大多數(shù)發(fā)生于用藥的前10 周，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)患者會(huì)逐漸耐受或癥狀消失。「小劑量開(kāi)始、逐漸加量」，這是減少治療初期不良反應(yīng)的有效方法。
7.「二甲雙胍存在肝毒性」
錯(cuò)誤。二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，不競(jìng)爭(zhēng)肝臟P450 酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲雙胍的資料較少，一般建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3 倍正常上限時(shí)避免使用、轉(zhuǎn)氨酶輕度偏高患者使用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能。再次強(qiáng)調(diào)，這樣做的原因只是擔(dān)心肝臟本身的疾病影響正常乳酸清除能力，而不是因?yàn)槎纂p胍有什么「肝毒性」。
8.「二甲雙胍存在腎毒性」
錯(cuò)誤。二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管排泄，清除率是肌酐的3.5 倍，本身對(duì)腎功能沒(méi)有影響，臨床上，有些醫(yī)生一見(jiàn)到「蛋白尿」就停用二甲雙胍的做法是沒(méi)有依據(jù)的。建議通過(guò)估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)來(lái)調(diào)整劑量：eGFR ≥60 時(shí)無(wú)需減量、45-60 之間需減量、小于45 時(shí)需停用。
9.「二甲雙胍易導(dǎo)致乳酸性酸中毒」
部分正確。雖然二甲雙胍的大哥苯乙雙胍就是因?yàn)檫@個(gè)原因退市的，但「一人有罪、滿門抄斬」的野蠻時(shí)代早已過(guò)去。目前沒(méi)有任何確切證據(jù)表明二甲雙胍的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。只有在腎功能受損(eGFR < 45)和低氧血癥的患者中，由于這兩種疾病容易發(fā)生乳酸的蓄積，此時(shí)不建議使用二甲雙胍。
10.「二甲雙胍影響維生素B12 的吸收」
正確。長(zhǎng)期服用二甲雙胍可引起維生素B12 水平的下降，建議對(duì)于這部分人群適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。
11.「二甲雙胍要按量服用」
正確。目前大部分患者的二甲雙胍服用劑量是偏低的。一般而言，最小推薦劑量是500 mg / 日、最大推薦劑量2550 mg / 日、最佳有效劑量2000 mg / 日。劑量調(diào)整原則為「小劑量起始，逐漸加量」。
12.「兒童糖尿病患者不能使用二甲雙胍」
正確。目前不推薦二甲雙胍用于 18 歲以下青少年，為什么?沒(méi)用過(guò)，不知道;沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
13.「老年糖尿病患者不能使用二甲雙胍」
錯(cuò)誤。二甲雙胍對(duì)老年糖尿病患者依然是一線首選用藥，沒(méi)有具體年齡限制，它較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年人有獨(dú)特的益處。但對(duì)于80 歲以上高齡患者，建議定期監(jiān)測(cè)腎功能。
14.「妊娠糖尿病(GDM)患者不能使用二甲雙胍」
正確。二甲雙胍在妊娠期用藥分級(jí)中為B 類藥物，沒(méi)有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在控制孕婦體重和改善胰島素抵抗等方面具有優(yōu)勢(shì)。在GDM 前期也可以通過(guò)二甲雙胍來(lái)預(yù)防糖尿病。雖然這些觀點(diǎn)早已是全球共識(shí)，但中國(guó)藥監(jiān)部門至今尚未批準(zhǔn)將二甲雙胍應(yīng)用于妊娠期婦女。
15.「除了控制血糖，二甲雙胍還有許多其它作用」
正確。二甲雙胍已被證實(shí)的、確切的額外益處包括：心血管保護(hù)作用、改善血脂、改善脂肪肝(非酒精性)、腫瘤抑制作用、和治療多囊卵巢綜合癥等等。再次強(qiáng)調(diào)：沒(méi)有減肥作用。
16.「二甲雙胍是最好的糖尿病治療藥物」
錯(cuò)誤。雖然用滿篇文章把二甲雙胍夸到了天上，但關(guān)鍵時(shí)刻還是要保持清醒。對(duì)于任何疾病，我們既要遵循指南，更要符合個(gè)性化原則。而對(duì)于個(gè)體患者，從來(lái)沒(méi)有「放之四海而皆準(zhǔn)」的最好的藥，只有更適合自己的藥。在充分的理由和依據(jù)下，使用其它任何藥物也都是正確、合理的。
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