肝癌伴門靜脈癌栓形成
肝癌在預(yù)后中有一個非常大的影響因素那就是門靜脈癌栓。這種并發(fā)癥治療起來比較棘手，治療藥物大部分是經(jīng)過動脈的沒辦法抵達(dá)靜脈。門靜脈癌栓的形成有兩種情況，一種是直接侵犯，癌結(jié)節(jié)壓迫血管使得癌細(xì)胞由壓力高的肝動脈進入了壓力低的門靜脈;第二種是繼發(fā)性門靜脈血流紊亂。
正常肝臟受門靜脈和肝動脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時肝動脈、門靜脈交通支開放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動脈進人壓力相對較低的門靜脈系統(tǒng)。
門靜脈癌栓是原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移的一種特有現(xiàn)象。門靜脈癌栓不僅發(fā)生率高，而且是影響肝癌預(yù)后的一個主要因素。門靜脈是肝臟最重要的入肝血流血管，門靜脈癌栓可至肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。門靜脈癌栓后，容易加重門靜脈的壓力，加快胃出血、肝功能衰竭的發(fā)生，且不利于介入治療，因為介入治療是經(jīng)動脈的，對于靜脈內(nèi)的癌栓起不到作用。
肝癌門靜脈癌栓發(fā)生率為40-70%，合并門靜脈癌栓的肝癌患者常因癌栓波及門靜脈主干或肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)機會。即使有機會行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也高達(dá)60%。伴有癌栓的肝細(xì)胞癌患者預(yù)后很差。國內(nèi)外報道均顯示，若不治療，患者生存時間僅為2.4~2.7個月;接受全身化療者，中位生存期也僅為3.9~9.2個月;如選擇性地對伴有門靜脈主干癌栓者行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)，中位生存期為10~12個月;可手術(shù)的癌栓患者，其生存期稍長。但是，無論TACE還是手術(shù)，均不適宜門靜脈主干已完全阻塞的癌栓患者，原因是門靜脈受阻后，肝動脈再被栓塞，肝臟完全缺乏血供而致肝衰竭。
肝癌門靜脈癌栓形成機制。首次發(fā)現(xiàn)肝癌微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、癌周門管區(qū)趨化因子誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞定向侵襲門靜脈、活化血小板對肝癌細(xì)胞捕獲和粘附作用增強、肝癌細(xì)胞血管生成因子誘導(dǎo)原發(fā)瘤及門靜脈癌栓新生血管等是肝癌門靜脈癌栓形成的關(guān)鍵機制，為臨床治療方案的制定提供了理論依據(jù)。門靜脈主干完全梗阻者，應(yīng)先放療，后TACE;否則，應(yīng)先TACE，后放療。伴門靜脈主干及分支癌栓者，放療后癌栓達(dá)到CR，門靜脈血流通暢，此時患者再接受TACE后，碘油沉積在肝內(nèi)殘存的腫瘤病灶處。因此，TACE不應(yīng)完全在放療前實施。我們的經(jīng)驗是，門靜脈主干完全梗阻者，應(yīng)先放療，后TACE;否則，應(yīng)先TACE，后放療。門靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動力學(xué)和生物學(xué)等多種機制相關(guān)。
另外，肝細(xì)胞癌常通過肝靜脈侵及或轉(zhuǎn)移到下腔靜脈，出現(xiàn)下腔靜脈癌栓，一旦癌栓脫落，就會出現(xiàn)致命性的并發(fā)癥，如肺梗塞和腦梗塞。有個別報告顯示，下腔靜脈癌栓患者可通過體外循環(huán)和低溫麻醉來切除癌栓。
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