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因為軀體不適而反復(fù)看醫(yī)生、反復(fù)檢查，但又查不出器質(zhì)性病變的患者在臨床上每天都會碰到很多，她們屬于軀體化障礙，文章介紹了對軀體化概念的理解，并對軀體化的動力學(xué)意義、文化對軀體化的影響等作了一些探討。 關(guān)鍵詞軀體化;心理動力學(xué);退行;繼發(fā)性獲益。

一、概述

每個人在一生中都在以不同形式表達她們的存在和存在的艱辛，生病也是一種表達方式。我們知道有身體的疾病，也有心理的疾病，身體疾病可引起心理的反應(yīng)，心里的疾病也可以引起身體的反應(yīng)，二者是相互影響的。那么有一些軀體癥狀并沒有器質(zhì)性的病變，它們主要由心理情緒問題引起，或者說心理情緒問題用軀體癥狀來表達，這就是所謂軀體化的問題。

軀體化一詞是本世紀初創(chuàng)用的，當時是指"根深蒂固"的神經(jīng)癥籍以引起軀體性失調(diào)的那種假設(shè)過程。后來描述為軀體化是籍以軀體癥狀表達精神不適的一種現(xiàn)象，主要是由于社會文化背景即社會人際關(guān)系造成的，是表達與應(yīng)付社會和個人煩惱的手段。也稱它是個體在心理應(yīng)激反應(yīng)下，一種體驗和表達軀體不適和癥狀的傾向，這種軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來證實。

軀體化是一種"生物、心理、社會"三方面的演化過程，經(jīng)由這一過程，用軀體癥狀來表達和解釋個人和人際間的種種問題，且體驗成為軀體癥狀。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。 從臨床上看，軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種臨床類型，軀體形式障礙還包括疑病性神經(jīng)癥、軀體形式的植物神經(jīng)功能失調(diào)和持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等臨床類型。其主要特征是病人反復(fù)陳述軀體不適癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體疾病基礎(chǔ)的再三保證。軀體癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)出現(xiàn)不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān)，患者時常拒絕探討心理病因，認為其疾病是軀體性的，要求進一步檢查。由于結(jié)果常使患者失望，易引起醫(yī)患關(guān)系問題。本文主要討論心理動力學(xué)對軀體化的認識、軀體化的醫(yī)源性慢性化問題、中國文化與軀體化以及有關(guān)軀體化的診斷要點。

二、心理動力學(xué)對軀體化的論識

1、軀體化癥狀是一種退行性行為

精神分析認為，嬰幼期由于心理結(jié)構(gòu)尚未充分發(fā)展，不能在語言上進行交流，個體對外界的刺激主要在軀體水平上做出反應(yīng)。那么遇到焦慮、恐懼時，個體會形成原始的軀體反應(yīng)模式，這種反應(yīng)我們可以理解為兒童的軀體行為語言，好的母親能很好的理解嬰幼的軀體語言并給于恰到好處的滿足，但若嬰幼兒的焦慮、緊張以及需要，長期和嚴重地沒有得到理解和滿足，那么軀體的不適和糟糕的感受會積存下來，雖然隨著兒童長大語言得到發(fā)育，但那種前語言期的感受也只能永遠留存在潛意識里，在遇到挫折和壓力時，遇到困境時，早先的那種軀體反應(yīng)就會重現(xiàn)，使患者感受到一種非理智的、神經(jīng)質(zhì)的軀體不適和焦慮，而且會促使去找原因，產(chǎn)生疑心和妄想。Freud把這一過程叫做“再軀體化”，它是一個退化過程，即退回到發(fā)展的早期階段。

正是在這點上，軀體化也許是一種原發(fā)性障礙，癥狀本身就是一種妄想，或是一種隱匿性障礙，部分病例可能是其人格特征。

所以我們說患者是有意識或無意識地將個人和社會煩惱或精神癥狀轉(zhuǎn)化成了軀體癥狀也許并不確切，它不是簡單的情緒轉(zhuǎn)化成軀體癥狀，而是早年潛抑下來的"器官語言"的激活和重現(xiàn)，兒童前語言期的軀體不適感和幻想，是后來形成軀體化癥狀的基礎(chǔ)。

2、 軀體化癥狀是潛意識愿望被壓抑的產(chǎn)物

精神分析學(xué)說把軀體化的形成看作是一種潛意識過程，借此一個人將自己的內(nèi)心矛盾或沖突轉(zhuǎn)換成內(nèi)臟和植物神經(jīng)功能障礙，從而擺脫自我的困境。如用軀體化癥狀置換內(nèi)心不愉快的心情，減輕由某種原因造成的自罪感，表達某種想法和情緒等，所以病人用軀體化癥狀是為了達到壓制潛意識的心理目的，我們可以通過下面的幾個例子來加以理解： 例一：弗洛伊德的友人、神經(jīng)病學(xué)家布雷爾曾用催眠術(shù)治療過一個年輕婦女，名叫安娜，在她護理病情危重的父親時，發(fā)生了多種軀體化癥狀及精神癥狀：攣縮、癱瘓、神經(jīng)質(zhì)咳嗽、幻覺及意識模糊狀態(tài)。在催眠狀態(tài)中醫(yī)生讓病人回憶與她癥狀有關(guān)的、被遺忘的事件和幻想，病人在回憶中伴有強烈的情緒爆發(fā)，然后癥狀就消失了。 在這一案例里，與安娜病情有關(guān)的幻想，顯露了她指向父親的性的渴望，這種渴望在她照料父親的親密境況里被調(diào)動起來。按照精神分析觀點，兒童在四、五歲期間，指向雙親的性愿望是兒童發(fā)育正常過程的一部分，即所謂的俄底浦斯情結(jié)，但這個期間的兒童式的性愿望也充滿被淹割的恐懼，所以隨著成長，兒童必須把這種指向異性父母的性欲壓抑下去，到青春期時轉(zhuǎn)向其他異性，但因為某些原因，如父母的性誘惑會造成兒童對父母的性欲固著，進入青春期后會被重新喚起。在安娜的那個年代，當時的中歐文化存在對性的嚴厲禁錮，所以安娜產(chǎn)生了嚴重的亂倫恐懼和負罪感，她必須把這種傷風(fēng)敗俗的性沖動及伴隨的恐懼和負罪感“壓抑”下去，結(jié)果導(dǎo)致了“癔癥性神經(jīng)癥”，病人的軀體化癥狀正是為了達到掩蓋強烈的性沖動和壓制恐懼情緒的目的，當然這一切都是在潛意識里發(fā)生的。 例二：筆者曾接診一個案例，女性、35歲，公司職員，因為胸悶、腹脹、上腹部痙攣性疼痛伴緊張不安一年，在綜合性醫(yī)院做過多次檢查，排除了器質(zhì)性問題后而來到我的門診，她給我的第一印象是極為友好、謙虛，她告訴我鄉(xiāng)下的母親一年前中風(fēng)癱瘓，她接母親到自家照看，不久就出現(xiàn)上述癥狀，因為自己患病不能照顧母親，她不得不請了一個小保姆幫助照料，但因為有時保姆回家，只能靠她照料。她一進母親的房間就出現(xiàn)上腹部痙攣性疼痛，她為此困惑不解。病人告訴我她父親在她上小學(xué)四年級時出世，母親一直多病，她是老大，下面一個妹妹，一家的負擔都落到了她身上。接下來的多次治療病人很少談到母親，只關(guān)心她的身體癥狀，希望醫(yī)生幫她治愈后好照顧母親，治療處于停滯不前，大概在治療三十多次時，病人一談到母親就出現(xiàn)胃痛、焦慮。接下來的幾次出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機，病人對母親有很多憤怒的情緒，甚至一度談話不能自持，病人自懂事起就一直要照顧經(jīng)常生病的母親，可母親因為生病變得脾氣暴躁，常常責罵她，她只能忍氣吞聲，周圍鄰居都夸她孝順。曾有一次母親憤怒的把剩菜潑在她身上，她當時閃過一念想殺了母親，隨后感到恐懼不安，為自己的想法感到羞愧，暗暗發(fā)誓再決不讓母親生氣。在病人大量暴露憤怒和表達情緒后，她的身體癥狀開始明顯好轉(zhuǎn)。 這個案例顯示，病人在友好、謙虛的背后蘊藏著強烈的憤怒甚至殺母之心，因為母親生病使她不得不壓抑憤怒，并且為自己的憤怒感到自責，她的軀體癥狀是她回避憤怒所付出的代價，也就是用軀體癥狀來置換不能表達的憤怒之情。

3、軀體化癥狀是為了得到繼發(fā)性獲益

一個媽媽帶著10歲的孩子來看心理醫(yī)生。媽媽說，最近半年來，孩子經(jīng)常喊頭暈、頭痛，家長帶著他看了許多醫(yī)生，做了很多檢查，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題，無奈之下，只好求助于心理醫(yī)生。醫(yī)生在仔細詢問了孩子及其家庭的情況后明白了原因。原來，半年前，孩子的父母離異，孩子被判給了母親。孩子和父親關(guān)系一直很好，在父母離異后，孩子要隔很長一段時間才能見上父親一面。但自從孩子頭痛發(fā)作后，父親每次都會很關(guān)心地跑過來，和媽媽一起陪他上醫(yī)院檢查，然后再陪他玩。心理醫(yī)生經(jīng)過分析認為：孩子偶爾的頭痛使他無意中獲得了好處，得到父親的關(guān)愛，而父親的行為又在無意中強化了孩子的癥狀，孩子便有意無意地借著軀體癥狀，來喚起父親的注意，經(jīng)過心理醫(yī)生的悉心指導(dǎo)，孩子的癥狀很快就消失了。 有意無意的借著癥狀獲得好處，是我們?nèi)祟愒谏鐣嬷蝎@得的聰明之一，通過疾病達到不上學(xué)、不上班，獲許病退，得到勞保，避免指責和批評，免除某種責任和義務(wù)，尋求別人注意和同情等等，是非常普遍的現(xiàn)象，這些并非病人完全的有意偽裝，但卻是在有意無意中玩著這種游戲。象玩物喪志一樣，沉迷于這種游戲的后果造成不能自拔，以至于自我哀憐、怨天尤人，使個人發(fā)展受阻，發(fā)展受阻的結(jié)果使個體更加固著在玩病游戲上，那么看醫(yī)生及檢查和治療就會成為他重要的工作。也就是說最先只是獲得點好處，后來則把工作重心轉(zhuǎn)移到疑病當中去了。

森田療法強調(diào)的不放棄生活工作，順其自然的去做，正是為了破除這種魔法游戲、回到現(xiàn)實人生中來，那么治療也就在其中了。 由于社會文化所決定的行為準則鼓勵軀體癥狀的表達，并能得到同情和理解，而訴說情緒煩惱常得不到傾聽和支持，甚至被視為軟弱無能，從而使病人發(fā)明大量的軀體化癥狀以達到“繼發(fā)性獲益”。所以軀體化成為病人對付心理、社會各方面困難處境及滿足自身需要的一種應(yīng)對方式。

三、中國文化與軀體化 1975年曾文星報告臺大醫(yī)院精神科門診的主訴中70%有身體不適，有40%且為其唯一主訴。1986年臺大的研究前者為72.9%，后者為37.2%。而在美國地區(qū)以身體癥狀為主訴的比率則為22.9%。近20年其他地區(qū)如非洲、印度等研究都報告身體癥狀與疑病癥皆為抑郁障礙的主要癥狀，如此看來，身體癥狀并非華人獨特的心理癥之臨床表癥，以軀體化癥狀作為主訴在東西方都普遍存在。 但從上述數(shù)據(jù)看出，中國患者更習(xí)慣向醫(yī)生僅陳述身體癥狀，希望幫助解決身體不適。因為中國人受儒家文化的影響，強調(diào)克制、忍讓、和為貴，因此在人際互動中盡量避免直接表露愛恨之情，而西方文化尊重個人表達自己的需要和情感，回避倒視為不正常，所以中國人習(xí)慣于壓抑情感，過多的壓抑會導(dǎo)致恐懼、妒忌、自卑等各種神經(jīng)癥的負性情緒，這些負性情緒是神經(jīng)質(zhì)的、使人沒面子而羞于表達的，所以勢必導(dǎo)致個體更強的排斥、壓抑和否認，這是一個惡性循環(huán)的怪圈，其結(jié)果是一方面壓抑的情緒導(dǎo)致軀體化癥狀，另一方面他們正好用軀體化癥狀堂而皇之的去求醫(yī)問藥，從而避免暴露內(nèi)心情感和沖突。 另外的原因，雖然醫(yī)學(xué)模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，社會和醫(yī)療機構(gòu)在逐步重視心理衛(wèi)生，心理知識借助媒體正在大量普及，但和許多發(fā)展中國家一樣，在中國，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式仍然深入人心，大量綜合醫(yī)院的醫(yī)生和患者都不太相信談話和交流就能治病，加上經(jīng)濟原因、學(xué)習(xí)工作繁忙和急于想解決問題的心情，使人們有了身體不適(盡管可能伴有情緒問題)還是更愿意求助于內(nèi)科醫(yī)生，以一些較為直接、易于接受的軀體癥狀作為主訴，以便能在繁忙的醫(yī)療機構(gòu)中得到最快捷的藥物治療?！败|體化”往往被視為一張通向醫(yī)療服務(wù)的門票。