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疾病簡(jiǎn)介

多發(fā)性骨髓瘤(MM)為發(fā)生于B淋巴細(xì)胞的惡性漿細(xì)胞病。好發(fā)于中老年，但近年發(fā)病率有增高及發(fā)病年齡有提前趨勢(shì)。

病因與發(fā)病機(jī)制不清楚。可能與電離輻射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相關(guān)的皰疹病毒感染誘發(fā)C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表達(dá)有關(guān)。也可能與一些細(xì)胞因子有關(guān)，IL-6為多發(fā)性骨髓瘤的生長(zhǎng)因子。

本病誤診率很高，患者可因發(fā)熱、尿改變、腰腿痛被誤診為呼吸系統(tǒng)感染、腎炎、骨病而延誤病情。在診治中應(yīng)予足夠重視。

臨床表現(xiàn)

MM的臨床表現(xiàn)除貧血、感染、出血血液病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)外，可有骨痛(重者骨折)、蛋白尿(甚至尿毒癥)、高凝狀態(tài)或靜脈血栓等其它臨床表現(xiàn)。

臨床上MM的誤診率高達(dá)40-50%，引起誤診的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)如下：

一、感染

由于正常免疫球蛋白減少，異常免疫球蛋白增多但無(wú)免疫活性;白細(xì)胞減少、貧血及放化療等影響正常免疫功能，故易于反復(fù)感染?；颊呖梢园l(fā)熱作為首發(fā)癥狀就診。易發(fā)生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染，女性患者更易于發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故對(duì)于中老年患者反復(fù)發(fā)生感染，不應(yīng)僅局限于抗感染治療，應(yīng)在抗感染治療的同時(shí)，積極尋找是否有原發(fā)病。若患者合并有骨痛、貧血、出血等應(yīng)考慮到本病的可能。

二、骨髓瘤骨病

骨痛和溶骨性骨質(zhì)破壞是本病的突出臨床表現(xiàn)。骨痛部位以腰背部最多見(jiàn)，其次為胸骨、肋骨和下肢骨骼。

由于本病患者常有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，常在稍用力或不經(jīng)意情況下即可發(fā)生病理性骨折，可造成的機(jī)械性壓迫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者造成截癱。若截癱時(shí)間過(guò)久即使經(jīng)過(guò)有效治療，患者也很難恢復(fù)行走，極大地影響患者的生存質(zhì)量。

也可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞由骨髓向外浸潤(rùn)骨質(zhì)、骨膜及臨近組織形成腫塊。

局限于一個(gè)部位的孤立性漿細(xì)胞瘤較少見(jiàn)，最終可演變?yōu)槎喟l(fā)性骨髓瘤。

X線(xiàn)檢查在本病診斷中具有重要意義。陽(yáng)性病變部位主要在顱骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可見(jiàn)于四肢骨。典型表現(xiàn)為以下三種：①穿鑿樣溶骨性病變，為多發(fā)性類(lèi)圓形透亮區(qū)，為本病的特殊X線(xiàn)表現(xiàn)。以顱骨、骨盆最易發(fā)現(xiàn)。②彌漫性骨質(zhì)疏松。③病理性骨折，最常見(jiàn)于下胸椎及上腰椎，也見(jiàn)于肋骨等處。對(duì)疑似病例可行核磁共振檢查以明確溶骨性病變的部位。

患者可因骨痛或腰腿痛不予重視，或就診于骨科，被誤診扭傷、骨折、骨結(jié)核或骨腫瘤而延誤病情。

故對(duì)于中老年患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或發(fā)生骨折的患者，在診斷時(shí)應(yīng)考慮到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等以早期明確診斷。

常見(jiàn)影像學(xué)檢查對(duì)MM患者的綜合診斷價(jià)值依次為：PET-CT>MRI(核磁共振) >CT>X線(xiàn)檢查。

三、骨髓瘤腎病

腎臟病變?yōu)楸静〕Ｒ?jiàn)而重要的病變。臨床表現(xiàn)以蛋白尿最常見(jiàn)，其次為血尿。晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全或尿毒癥，為本病致死的主要原因之一。

國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，MM腎病患者在病理上腎小球病變較輕，而小管-間質(zhì)病變嚴(yán)重，故患者臨床上很少出現(xiàn)高血壓。

骨髓瘤腎病由多種因素所致，輕鏈蛋白尿?qū)δI小管的損傷和輕鏈在腎小球的沉積引起的淀粉樣變是主要原因，此外骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、高血鈣、高尿酸血癥等也參與發(fā)病。

免疫分型與腎損害關(guān)系密切，輕鏈型腎損害率最高。

患者可因血尿或蛋白尿就診于腎科或中醫(yī)科，被誤診為腎炎等而長(zhǎng)期得不到有效治療，使病情進(jìn)展至晚期或發(fā)展至尿毒癥。

故對(duì)于中老年患者長(zhǎng)期蛋白尿、血尿不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)作腎活檢、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白電泳等骨髓瘤相關(guān)檢查。

診斷與鑒別診斷

由于本病患者早期可無(wú)骨痛、貧血或血常規(guī)、尿常規(guī)改變，診斷主要依據(jù)以下三方面實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.骨髓：出現(xiàn)一定比例的異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞主要為原始漿細(xì)胞或幼稚漿細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為骨髓瘤細(xì)胞;

2.血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(單克隆免疫球蛋白可在血清蛋白電泳的γ區(qū)或β區(qū)或α2區(qū)出現(xiàn)一窄底高峰，又稱(chēng)M蛋白)或尿單克隆免疫球蛋白輕鏈(即尿本周氏蛋白)。

3.無(wú)其他原因的溶骨性病變或廣泛骨質(zhì)疏松。

對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步作下列檢查：

(1)免疫分型：用患者骨髓進(jìn)行檢查，CD10、CD19、 CD20等B細(xì)胞標(biāo)記單抗、 CD38 、CD138漿細(xì)胞標(biāo)記單抗表達(dá)增高。

(2)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：多表現(xiàn)為14q+、del(14)、t(11;14);

(3)β2微球蛋白：血或尿中均可升高，為預(yù)后不良的因素。特別是血的含量，不受腎功能的影響。

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：

目前通用的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是標(biāo)準(zhǔn)WHO(2001)和國(guó)際MM工作組(IMWG)(2003)MM診斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)下表。

(一)WHO診斷MM標(biāo)準(zhǔn)(2001)

1.診斷MM要求具有至少1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項(xiàng)次要

標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括⑴項(xiàng)和⑵項(xiàng)。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的疾病進(jìn)展性癥狀。

2. 主要標(biāo)準(zhǔn)：

⑴骨髓漿細(xì)胞增多(>30%)

⑵組織活檢證實(shí)有漿細(xì)胞瘤

⑶M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL尿本周蛋白>1g/24h

3. 次要標(biāo)準(zhǔn)：

⑴骨髓漿細(xì)胞增多(10～30%)

⑵M-成分存在但水平低于上述水平

⑶有溶骨性病變

⑷正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG173 mmol/L

3.貧血：Hb