病毒性肺炎的診斷
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥，2003年流行性的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)、高致病性禽流感病毒(H5N1)和2009年甲型H1N1流感大流行逐漸使我們認(rèn)識到病毒在社區(qū)獲得性肺炎中的重要性。隨著聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、影像學(xué)等技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，對病毒性肺炎的診斷以及治療提供了更為精準(zhǔn)的目標(biāo)。
病因診斷：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)占優(yōu)
傳統(tǒng)實(shí)驗室診斷方法包括對呼吸道標(biāo)本，如上呼吸道標(biāo)本鼻咽拭子、抽吸物和下呼吸道標(biāo)本痰的病毒培養(yǎng)和免疫熒光法抗原檢測，以及急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體檢測。盡管檢測技術(shù)不斷進(jìn)步，社區(qū)獲得性肺炎病因研究依然面臨一些挑戰(zhàn)。采集急性期及恢復(fù)期雙份血清，具有特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床病毒學(xué)研究不可或缺的手段。但等待結(jié)果耗時，一般用于回顧性診斷。
來自上、下呼吸道的不同標(biāo)本，如鼻咽抽吸物、灌洗液和鼻咽、鼻和咽部拭子、痰或誘導(dǎo)痰、支氣管吸出物、肺泡灌洗液和組織均可用于社區(qū)獲得性肺炎的病因診斷，對于病毒性肺炎，標(biāo)本類型不同，病毒的檢測結(jié)果可能不同。尤其對于兒童，以往研究認(rèn)為鼻咽抽吸物最適合用來進(jìn)行病毒檢測，因為該標(biāo)本包含了鼻部和鼻咽部粘膜成分，在呼吸道感染的兒童中，粘膜標(biāo)本95%可發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒。但是采集抽吸物的過程令患者非常不舒服，而且需要吸引裝置。
與傳統(tǒng)診斷方法(病毒培養(yǎng)、抗原檢測以及急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體檢測)相比，PCR技術(shù)使呼吸道病毒感染的檢測敏感性提高了2～5倍。這種技術(shù)尤其有利于成年人和老年人病毒性肺炎的病因診斷，因為這些患者鼻咽部的病毒載量比兒童低。進(jìn)一步講，一些呼吸道病毒僅僅容易通過PCR方法檢測出。目前，發(fā)展了數(shù)種多重PCR技術(shù)，可同時檢測到 15種不同的病毒，正逐漸成為呼吸道病毒檢測的標(biāo)準(zhǔn)方法。
臨床診斷：結(jié)合白細(xì)胞+影像學(xué)
盡管成年人病毒性肺炎發(fā)病率在增高，但仍然是以兒童最多見，尤其是2歲以下的兒童。根據(jù)英國胸科協(xié)會推薦，若兒童體溫高于38.5℃，呼吸頻率大于50次/分，胸部運(yùn)動減弱提示細(xì)菌性肺炎;而喘息、體溫小于38.5℃和顯著胸部運(yùn)動減弱提示病毒感染。然而，具備細(xì)菌性肺炎的典型表現(xiàn)(如突然起病、高熱、寒戰(zhàn)以及胸片提示大葉性肺浸潤等)的患者僅僅為其中的一部分，部分病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎患者的臨床癥狀和體征變化很大而且相互交叉，因此，僅僅依靠這些提示有時仍難以做出最終判斷。
白細(xì)胞計數(shù)在病毒性和細(xì)菌性肺炎具有的鑒別診斷意義，細(xì)菌性肺炎患者白細(xì)胞多數(shù)升高，而病毒性肺炎患者計數(shù)正?；蚱汀Ｄ壳鞍l(fā)現(xiàn)降鈣素原(PCT)能幫助診斷細(xì)菌性感染并且指導(dǎo)抗感染治療，細(xì)菌感染后6～12小時內(nèi)PCT升高，感染控制后PCT逐漸下降。肺炎患者，PCT濃度大于0.5ug/L支持細(xì)菌感染，重復(fù)低水平表明細(xì)菌性感染可能性小。
美國的胸科協(xié)會推薦社區(qū)獲得性肺炎的診斷應(yīng)當(dāng)建立在胸部影像學(xué)基礎(chǔ)上，間質(zhì)性浸潤通常提示病毒性肺炎，而肺泡性浸潤提示細(xì)菌性感染。然而，細(xì)菌和病毒單獨(dú)感染或混合感染可導(dǎo)致很多不同的影像學(xué)改變，這些改變僅在一些特殊的病例中可以幫助確定肺炎的病原體。病毒性肺炎多葉受累報道較多，在沒有任何細(xì)菌感染證據(jù)的成年人中，胸部CT表現(xiàn)為樹芽征、多灶性實(shí)質(zhì)變以及彌漫性毛玻璃樣浸潤影。
總的來說，盡管任何一個指標(biāo)單獨(dú)使用沒有足夠的敏感性和特異性，但是組合指標(biāo)在鑒別細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎中可能發(fā)揮重要作用。
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