冠心病的臨床分類是基于世界衛(wèi)生組織的分類，即心絞痛、心肌梗死和猝死。心肌梗死是指由持久性和嚴(yán)重的心肌缺血引起的部分心肌壞死。心肌梗死患者可出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛、急性心力衰竭、休克、意識(shí)障礙、嚴(yán)重心律失常等癥狀。

■疑惑一:心肌梗死是否意味著心肌不可逆壞死？

答：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈閉塞不到20分鐘，如果心肌再次灌注，心肌內(nèi)未發(fā)現(xiàn)壞死。如果冠狀動(dòng)脈閉塞后，短時(shí)間內(nèi)及時(shí)再通，可使冠狀動(dòng)脈盡快再灌注，心肌缺血損傷完全可逆。然而，如果閉塞時(shí)間延長(zhǎng)到40分鐘，可以發(fā)現(xiàn)心肌有大面積壞死。然而，在邊緣區(qū)域相對(duì)缺血的心肌組織中，在重新注射后，仍然可以看到拯救的心肌組織。如果將閉塞時(shí)間延長(zhǎng)到3小時(shí)，絕大多數(shù)缺血組織的損傷是不可逆轉(zhuǎn)的。50%-60%的心肌組織壞死，但仍有相當(dāng)數(shù)量的心肌組織可以與24小時(shí)閉塞相比得到挽救。24小時(shí)閉塞會(huì)導(dǎo)致80%-90%的心肌不可逆性壞死。

溶栓在心肌梗死發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)開始，可以挽救瀕死心肌，從而顯著降低死亡率。

■疑惑二:急性心肌梗死會(huì)有嚴(yán)重的疼痛嗎？

答：約70%的急性心肌梗死患者以疼痛為主要癥狀，這種胸痛比普通心絞痛更嚴(yán)重、更持久。除胸骨后、心前區(qū)外，約10%的患者胸痛會(huì)影響劍突下或上腹部，容易誤診為胃痛。

急性心肌梗死患者約1/3-1/4無(wú)痛發(fā)作，即無(wú)痛心肌梗死。這種心肌梗死的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。因此，無(wú)痛是老年人急性心肌梗死的一個(gè)特征。應(yīng)注意無(wú)痛急性心肌梗死常被漏診或誤診，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。老年人突然出現(xiàn)持續(xù)或頻繁的胸悶、窒息、上腹部不適、惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、氣短、心力衰竭或血壓下降、休克、心律失常、昏厥、意識(shí)障礙等，應(yīng)警惕無(wú)痛心肌梗死的可能性，應(yīng)及時(shí)做心電圖、心肌酶測(cè)量、必要時(shí)心電監(jiān)測(cè)。

在急性心肌梗死病例中，3.3%-34.4%和3.4%-17.9%的患者分別以心力衰竭或休克為主要臨床表現(xiàn)。

急性心肌梗死時(shí)，胃腸道癥狀也很常見(jiàn)，約占30%。早期患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、腹痛等癥狀，易誤診為急性胃炎、急性胃腸炎、消化不良或其他胃腸道疾病。此外，1.7%-6.8%的急性心肌梗死患者主要出現(xiàn)昏厥或昏迷，猝死也是急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。

■疑惑三:為什么老年人心肌梗死經(jīng)常被誤診和漏診？

答:目前我國(guó)冠心病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，老年人心肌梗死發(fā)病率日益上升，成為老年人常見(jiàn)的心臟病，但誤診和漏診率往往高達(dá)38.1%。主要原因有:第一次發(fā)病時(shí)，患者往往對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)就醫(yī)；老年人的前驅(qū)癥狀很多，容易誤診為其他系統(tǒng)疾病，很多都是無(wú)痛患者。無(wú)痛患者的比例往往隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，80歲以上的患者無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)病率高達(dá)60.69%；并發(fā)癥和夾雜癥較多，急性期占90.3%。它增加了癥狀的不典型性和復(fù)雜性；復(fù)雜性心肌梗死較多，約占23.9%。醫(yī)生很容易忽視心電圖缺乏特殊變化和不典型癥狀；小灶性或非穿透性心肌梗死的心電圖和臨床診斷確實(shí)困難；個(gè)別穿透性心肌梗死無(wú)心絞痛或異常心電圖，并在尸檢中得到證實(shí)。