動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療
動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血和高的死亡率以及致殘率有關。近年來病例死亡率的逐年下降，以及大宗病例治療中心中此類患者改善的預后均認為，針對此類患者推薦的集中監(jiān)護治療對患者是有益處的，但是支持此種治療的高質(zhì)量的臨床試驗依然缺乏。
●動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入住集中治療病房(intensive care setting)，接受持續(xù)的血流動力學和神經(jīng)功能監(jiān)測。最初的治療包括臥床(bedrest)、止痛、充氣加壓襪、停止使用抗栓藥物。低氧血癥、代謝性酸中毒、高血糖、心血管不穩(wěn)定都是常見的并發(fā)癥，能讓預后更差，均應當被預防且立即予以處理。
●急性腦積水導致的顱內(nèi)壓增高，給予腦室外引流術進行治療。腦室外引流術可以檢測顱內(nèi)壓，治療顱內(nèi)高壓。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后高血壓的最佳治療尚不清楚。降低血壓會導致再次出血的危險降低，但是這種好處可能會被增加的腦梗死危險所抵消。將未處理動脈瘤患者的收縮壓降低至160mmHg以下是合理的。優(yōu)先選擇拉貝洛爾、尼卡地平和依那普利作為降壓藥物。
●尼莫地平(60mg口服Q4h)已經(jīng)被證明可以改善蛛網(wǎng)膜下腔出血后的神經(jīng)功能預后。應當在出血后4天之內(nèi)開始使用，并連續(xù)使用21天，尼莫地平的神經(jīng)保護機制不明。
●預防性抗癲癇藥物治療并不是在所有患者中都需要，但對于那些動脈瘤未處理的和有大量血液積聚在皮層的患者可以使用。癲癇發(fā)作應當立即給予治療。對于那些動脈瘤已經(jīng)得到處理的、一直沒有癲癇發(fā)作的患者，沒有繼續(xù)使用抗癲癇藥物的必要。而那些蛛網(wǎng)膜下腔出血之后7天內(nèi)經(jīng)歷過癲癇急性發(fā)作的患者，抗癲癇藥物的使用需要在出血后連續(xù)使用6個月。
●動脈瘤再出血和非常高的死亡率有關。手術夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞在制止再次出血方面都是很有效的，應當盡可能的早點給予。針對那些不得不延期處理動脈瘤的患者，短期使用抗纖維蛋白溶解制劑(antifibrinolytic agents，例如氨甲環(huán)酸，氨基己酸)來阻止再次出血可以考慮。
●20~30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會出現(xiàn)臨床上顯著的腦血管痙攣，后者和遲發(fā)的腦梗死和更差的預后有關：
●血容量不足是腦梗死并發(fā)癥的一個危險因素，應當避免。
●有限的證據(jù)表明，高動力學療法在預防癥狀性血管痙攣方面有些價值，可被用予動脈瘤已經(jīng)得到妥善處理的患者。高動力學療法是采用升壓劑(phenylephrine苯腎上腺素 或dopamine多巴胺)誘導高血壓和持續(xù)輸注等張液體來一起實現(xiàn)。
●盡管給以高動力學治療，臨床上血管痙攣依然持續(xù)的患者，可以經(jīng)皮動脈血管成形術或經(jīng)動脈給予血管擴張劑來治療。有限的證據(jù)認為，此方法可改善患者的臨床預后。
●有限的證據(jù)表明，他汀治療(pravastatin普伐他汀40mg/日，或simvastatin辛伐他汀80mg/日)可以降低腦血管痙攣、延遲梗死和死亡率的發(fā)生率。
●腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的并發(fā)癥。對于那些有損害的意識水平、進行性 或 無改善的腦積水患者可以施行腦脊液外引流。有些患者可能需要做長期的分流手術。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后因為SIADH的存在，患者通常會出現(xiàn)低鈉血癥。
●蛛網(wǎng)膜下腔出血后30天內(nèi)患者的死亡率接近50%，很大程度上歸因于初次和再次的出血。急性期預后(acute prognosis)最重要的預測因子包括：入院時的意識水平和神經(jīng)功能分級、患者年齡、初始頭顱CT顯示的出血量。
蛛網(wǎng)膜下腔出血幸存者有很高的頻率會出現(xiàn)記憶、情緒和認知功能的損害。有些患者還會有其它的功能性神經(jīng)損害和癲癇發(fā)作。
●動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，不論動脈瘤是否得到過治療，一直存在著再次蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。
●和普通人群相比，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的一級親屬，罹患蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險性增加2~5倍。
相關推薦
03:17
02:44
02:54
02:48
02:50
