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摘要：本病例患者為老年女性，2年前確診為溶血性貧血，近期乏力的癥狀加重，來到我院就診，經(jīng)過血常規(guī)、肝腎功、骨髓涂片、肺部CT等檢查后診斷為自身免疫性溶血性貧血、脾大，應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血、碳酸氫鈉堿化尿液，2天后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物進行鞏固治療，定期復(fù)查。

【基本信息】女、69歲

【疾病類型】自身免疫性溶血性貧血、脾大

【就診醫(yī)院】成都市第三人民醫(yī)院

【就診時間】2020年9月

【治療方案】藥物治療：針對溶血性貧血應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血+碳酸氫鈉堿化尿液

【治療周期】住院治療2天，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥3個月，一個月后復(fù)診

【治療效果】患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，乏力癥狀消失，后期仍需要進行鞏固治療

一、初次面診

2020年9月的某一天，我接診了一位特殊的患者，患者因為年紀較大，機體的抵抗力也相對降低，10年前查出脾大也沒有在意，因此沒有進行治療，這個患者在2年前因乏力伴活動后憋氣、尿色加深在外院就診，被診斷為溶血性貧血，因為最近乏力的癥狀加重于是來到我院就診，初次看到患者時，可以看出患者有比較明顯的貧血貌，并且全身皮膚黏膜輕度黃染，查體可以觸及到患者左側(cè)腹股溝有1枚花生米大小的淋巴結(jié)，可能會導(dǎo)致機體的免疫功能失調(diào)，患者之前沒有輸血史，也沒有肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，考慮患者為免疫因素導(dǎo)致的溶血性貧血，可以看出患者的精神狀態(tài)不佳，我也想盡力幫助患者。在經(jīng)過一段時間的治療后病情得到好轉(zhuǎn)，但是因為自行停用潑尼松藥物導(dǎo)致病情加重，現(xiàn)在為行系統(tǒng)治療收入院，在進行血液檢查、64排螺旋CT掃描等檢查后決定應(yīng)用藥物進行治療。辦理入院手續(xù)時患者表示自己應(yīng)該盡早進行系統(tǒng)的治療，因為之前自行停藥導(dǎo)致病情反復(fù)，沒想到自己的體力一天不如一天，整個人都沒有精氣神了。

圖一：首次病程記錄（可見患者脾大、骨髓增生明顯活躍）

二、治療經(jīng)過

患者入院后進行64排螺旋CT掃描和肝膽胰脾腎彩超，結(jié)果顯示患者的脾大，密度均勻，同時有脂肪肝、左腎囊腫、冠狀動脈及主動脈鈣化斑，進行血常規(guī)檢查后，結(jié)果提示患者血紅蛋白濃度較低，并且患者的骨髓增生較活躍，粒紅細胞比例增高，因為患者沒有慢性出血病史且不存在全血細胞減少的情況，因此排除營養(yǎng)性貧血與再生障礙性貧血的可能，結(jié)合患者的乏力癥狀，再次診斷為自身免疫性溶血性貧血，患者在檢查過程中積極配合，也能看出患者對自己病情的擔(dān)憂，我安慰患者放松心情，對于這類疾病，應(yīng)該應(yīng)用激素進行治療，于是給患者應(yīng)用甲潑尼龍片控制溶血、碳酸氫鈉堿化尿液、碳酸鈣D3片預(yù)防性補鈣。

圖二：肝膽胰脾腎彩超（可見脾輕度腫大、脂肪肝、左腎囊腫）

三、治療效果

經(jīng)過2天的住院治療，患者明顯乏力的癥狀消失，查房時看到患者的神志與精神狀態(tài)較治療前好轉(zhuǎn)，氣色也比入院時好了許多，我也十分欣慰，但是仍然可見全身皮膚黏膜輕度黃染，出院前進行血常規(guī)檢查結(jié)果顯示血紅蛋白數(shù)量升高，患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，可以給予出院，出院后患者需要繼續(xù)遵醫(yī)囑應(yīng)用甲潑尼龍片、蘭索拉唑腸溶片、阿昔洛韋片進行3個月的鞏固治療，避免漏服與錯服，身體出現(xiàn)乏力等不適要及時前往醫(yī)院就診，1個月后到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)等。復(fù)查時給患者進行了血常規(guī)與膽紅素代謝檢查，結(jié)果均正常，患者皮膚黏膜黃染的情況已經(jīng)消失。

四、注意事項

看到患者乏力的癥狀消失，我也感到很開心，但是患者出院后仍需遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，同時應(yīng)定期復(fù)查，以免病情加重，在日常生活和飲食方面也有一些注意事項。

1.日常注意事項：患者出院后要遵醫(yī)囑用藥，減少體力活動，注意休息，保持良好的心態(tài)，避免情緒激動，如果出現(xiàn)乏力的癥狀應(yīng)及時到醫(yī)院就診，定期進行復(fù)查。

2.飲食注意事項：選擇清淡、易消化的食物，避免加重胃腸道負擔(dān)，多吃富含維生素、鐵元素的食物，如瘦肉、蛋黃等，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

五、個人感悟

自身免疫性溶血性貧血與紅細胞減少有關(guān)，尤其是老年人的免疫力下降，容易出現(xiàn)脾大、乏力等臨床表現(xiàn)，這類疾病容易復(fù)發(fā)，需要進行長期的維持治療，患者應(yīng)注意預(yù)防感染，出現(xiàn)疲乏等癥狀要及時到醫(yī)院就診，避免延誤病情。

患者在經(jīng)過治療后，也很感慨自己10年前沒有在意脾大的情況，導(dǎo)致病情延誤，如果及早治療可能也不會出現(xiàn)溶血性貧血，以后身體不舒服會及時就醫(yī)。